ST段抬高型急性心肌梗死择期介入治疗120例临床分析

张旭光，韩宇东，赵文艺，胡中耀

河南省驻马店市第一人民医院心内科，河南驻马店 463000

ST段抬高型急性心肌梗死择期介入治疗120例临床分析

张旭光，韩宇东，赵文艺，胡中耀

河南省驻马店市第一人民医院心内科，河南驻马店 463000

目的 评估失去溶栓机会的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）仍有自发症状或诱发缺血表现的患者行择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的安全性及近中期疗效。方法作为一个前瞻性的，观察性的研究，对失去溶栓机会及急诊PCI机会的120例ST段抬高型仍有自发症状或诱发缺血表现的急性心肌梗死（AMI）患者行PCI治疗。应用支架预扩张后置入药物洗脱支架，术后6～12个月复查造影或随访。结果120例患者196枚支架全部植入成功。术后随访脑出血1例，3例上消化道出血为术后12个月内主要不良反应事件。 结论 择期手术有良好的安全性和满意的近中期临床效果，并未增加出血等并发症，可以在临床中推广。

急性心肌梗死；择期；经皮冠脉介入治疗

在临床治疗过程中，我们常见一些心肌梗死或数年后心肌纤维化，发生心衰，心律失常，发展为缺血性心肌病型，治疗效果差，预后差，病死率高。而缺血性心肌病心肌减少和坏死是心肌梗死或（和）慢性累积性心肌缺血的直接后果[1]。因此，在急性心肌梗死的早期再灌注治疗尤为重要。该研究旨在研究失去溶栓机会和急诊PCI治疗但仍有自发症状或诱发缺血表现的AMI患者的PCI治疗的安全性及近中期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均为2008年1月—2012年1月住院治疗的梗死后3～7 d仍有自发症状或诱发缺血表现的120例STEMI患者，其中男性81例，女性39例，年龄47～72岁（58.15±6.71）岁；所有患者均符合AMI诊断标准[2]。合并糖尿病20例，高血压病48例，高血脂症32例。心电图示：梗死部位于前壁54例,前壁合并下壁8例，下壁12例，右室39例，下壁合并右室7例。

1.2 方法

1.2.1 术前用药 患者术前口服阿司匹林300 mg/d，至少术前3 d口服氯吡格雷75 mg/d或负荷量一次口服300 g/d。

1.2.2 冠脉造影术 行桡动脉穿刺，按标准Judkins法行冠脉造影。

1.2.3 PCI方法 按方法标准行冠状动脉支架置入术，观察冠状动脉横截面积狭窄＞70%后，术中鞘管推注普通肝素8 000～10 000 u冠状动脉内注射硝酸甘油再行多体位投照。PCI器械采用常用导管和导丝，所有患者对梗死相关血管球囊扩张后均常规置入国产雷帕霉素洗脱药物支架，PCI术后高压后扩张等。治疗完成后需有≥2个与介入治疗前相同的靶病变透视角度造影图像。支架植入要达到冠状动脉造影显示支架扩张至造

影剂充满的血管边界。PCI成功标准：成功植入洗脱药物支架，靶病变残余狭窄＜10%，达到心肌梗死溶栓治疗临床试验（TMI）3级血流及完全性血管重建。

1.2.4 术后用药 术后血栓负荷重的患者使用替罗非班，低分子肝素常规使用7 d。至少服用1年氯吡格雷75 mg/d；以300 mg/d为量，服用1个月拜阿司匹林，继而改为以100 mg/d为量，长期服用。

1.2.5 随访 包括：每月门诊随访和（12±6）月的部分冠状动脉造影随访。MACE观察情况包括：心源性死亡、急性（亚急性）血栓形成、再发心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常和再次靶病重建（TLR）。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 冠状动脉病变情况及置入支架资料

120例患者的冠脉血管病变及靶血管分布状况见表1。由表1可见病变以双支和三支病变为主，约占总例数2/3，靶血管分布以左前降支和右冠为主，约占总例数的80%。靶病变狭窄程度（87.67±11.55）。表2中平均操作时间、平均病变长度、扩张次数与患者合并症有直接关系，术中观察AMI合并糖尿病、高脂血症明显高于无合并症患者。

表1 病变及植入支架情况[n（%）]

表2 PCI参数（,n=135）

表2 PCI参数（,n=135）

PCI参数数值平均操作时间(min)参照血管直径(mm)平均病变长度平均支架长度(mm)扩张次数扩张时间(s)扩张压力(am)预扩张(例数)后扩张(例数)单支架(例数)多支架(例数)平均照影剂使用量（mL）27.14±13.33 3.13±0.36 23.43±5.47 24.19±5.19 1.82±0.24 8.55±2.13 14.02±1.50 135 90 72 48 180

2.2 术后结果

手术即刻成功率99%，住院期间无死亡。

2.3 术后随访

对术后患者的随访，12个月的随访率达到98%，6个月随访率的达到100%。术后8个月，3例患者因消化道出血（黑便）暂停服用氯吡格雷与阿司匹林约1周，住院输血治疗1例，经抑酸与保护胃粘膜措施后停止出血，进行氯吡格雷抗血小板治疗后，症状未再发生。剩余患者在服满12个月氯吡格雷和阿司匹林后，皆改为单一抗血小板治疗。术后 10个月，有1例出现脑出血，其余置入支架后的患者心绞痛均得到有效缓解，无再发心肌梗死及死亡事件发生。术后6～12个月内MACE发生率约0.3%。

3 讨论

目前，支架植入术已被公认为首选的最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段。对发病最初12小时内未接受在灌注治疗的稳定型ST-AMI患者目前不主张在2周内对这些患者行冠脉照影和PCI，但病变适合且有自发症状或诱发缺血表现的患者在我国2000年经皮冠状动脉介入指南中为Ⅰ类适应症[3]。在120例患者2支病变以上者占2/3，约1/3病例病变程度为95%～99%，这些病人在住院期间反复心绞痛发作，且易再梗死,心肌慢性缺氧导致心肌纤维化，许多证据表明，即使在数小时乃至数天后开通梗死机关动脉也能改善预后，其机制不是预防梗死区扩张和膨胀，左心室重塑和急性心律失常，而是挽救心肌，。有助于增大AMI患者的生存机率[3]。也为此类患者PCI提供了理论支持。

该研究中，我们观察到有1/3病人梗死部位为95%～99%狭窄，可能与入院后抗凝治疗有关，急性Q波AMI为红色血栓，在形成过程中，和血栓溶解是一对同时进行的动态反应，若能有效抑制血栓，即抗凝治疗，内源性溶栓的最后结果并不比药物溶栓差[4]。因此在心肌梗死的治疗中抗凝治疗同样十分重要。

在梗死后3～7 d，红色血栓未机化，导丝通过率100%，无复流发生，无死亡，仍有自发症状或诱发缺血表现的患者行择期PCI手术有良好的安全性和满意的近中期临床效果，并未增加出血等并发症，可以在临床中推广。

[1]陈灝珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005: 1490-1491.

[2]中华医学会心血管病分会.急性心肌梗死的诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志,2001,29（12）:710-725.

[3]高润霖.心血管病治疗指南和建议[M].北京:人民军医出版社,2005:57-58.

[4]Falk E.Dynamics in thrombus formation[J].Ann NY Acad Sci,1992,667:204.

Clinical Analysis of the Elective Interventional Treatment for 120 Patients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction

ZHANG Xu-guang,HAN Yu-dong,ZHAO Wen-yi,HU Zhong-yao
Department of Cardiology,The First People's Hospital of Zhumadian City,Henan Province,Zhumadian,Henan Province, 463000 China

Objective To evaluate the safety and short-term and mid-term efficacy of elective percutaneous coronary intervention(PCI)for ST-segment elevation acute myocardial infarction(STEAMI)with spontaneous or induced ischemia and loss of the chance of thrombolysis therapy.Methods A prospective and observational study was used.The PCI was given 120 STEAMI patients with spontaneous or induced ischemia and loss of the chance of thrombolysis therapy and emergency PCI. Drug-eluting stents were implanted after the pre-dilation was done by stents.The patients were given the review of coronary arteriongraphy or a follow-up of 6～12 months after the surgery.Results The 196 stents were successfully implanted into the 120 patients.The follow-up showed that,1 case with cerebral hemorrhage,and 3 cases with upper gastrointestinal bleeding were the major adverse events occurred within the 12 months after the surgery.Conclusion The elective PCI has good safety and satisfactory short-term and mid-term clinical effect without increasing bleeding and other complications,so it can be promoted in clinical practice.

Acute myocardial infarction;Elective;Percutaneous coronary intervention

R542.2

A

1674-0742（2015）12（a）－0061-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.061

2015-09-03）

张旭光（1972.8-），男，河南驻马店人，本科，主治医师，研究方向：冠脉介入治疗。