碳酸镧治疗慢性肾衰竭并发高磷血症患者的Meta分析

王世家 陈永法

碳酸镧治疗慢性肾衰竭并发高磷血症患者的Meta分析

王世家 陈永法

目的 探讨碳酸镧治疗慢性肾衰竭并发高磷血症患者的疗效。方法 以碳酸镧（lanthanum carbonate）、高磷血症（hyperphosphatemia）、安慰剂（placebo）、碳酸钙（calcium carbonate）、终末期肾病（end-stage renal disease）等为关键字，检索中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、万方数据知识服务平台、Web of Science、PubMed等数据库，对文献的质量评价后进行Meta分析。结果 共纳入10篇，经Meta分析结果显示，对于治疗后血磷水平，WMD=－0.60，95%CI：－0.75～－0.45，碳酸镧与安慰剂在控制血磷水平上差异有统计学意义；对于治疗后血钙水平，WMD=－0.01，95%CI：－0.07～0.05，碳酸镧与安慰剂在控制血钙水平上差异无统计学意义；对于治疗后血PTH水平，WMD=－29.75，95%CI：－39.22～－20.28，说明碳酸镧与安慰剂在控制血PTH水平上差异有统计学意义。对于治疗后血磷水平，WMD=－0.41，95%CI：－0.48～－0.34，碳酸镧与碳酸钙在控制血磷水平上差异有统计学意义；对于治疗后血钙水平，WMD=－0.19，95%CI：－0.25～－0.13，碳酸镧与碳酸钙在控制血钙水平上有统计学意义；对于治疗后血PTH水平，WMD=－174.66，95%CI：－198.86～－150.46，碳酸镧与碳酸钙在控制血PTH水平上差异有统计学意义。结论 碳酸镧可明显降低慢性肾衰竭并发高磷血症患者的血磷和PTH，对血钙无明显影响，在有效性上优于碳酸钙。

高磷血症；碳酸镧；碳酸钙；安慰剂；终末期肾病

高磷血症是终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）常见的并发症，约有 80%的透析患者患有此病。2005年美国肾脏病基金会（KDGIO）发布了一项针对慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱的治疗指南CKD-MBD，该指南指出，慢性肾衰竭的高磷血症及相关系统损失主要包括以下方面：①钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D3代谢异常；②骨转化、矿化、骨骼生长或强度异常；③血管或其他软组织异常钙化等。这些症状在ESRD患者中较为常见，是影响患者生活质量和病死率的重要因素[1]。对ESRD患者而言，高磷血症是非常危险的继发性疾病，而控制血清磷含量是治疗ESRD的一个重要目标。

目前，控制血磷水平的主要方法有控制饮食中磷的摄入、充分透析、服用磷结合剂3种。但饮食中的磷主要来自蛋白质，控制磷的摄入易引发营养不良，而一般透析又很难彻底清除血清中的磷，因此口服磷结合剂是目前临床上最常用的控制高磷血症的方法。传统的磷结合剂，包括铝盐和钙盐，铝盐因其不良反应较大，并不是治疗高磷血症的理想药物，而钙盐易引起高钙血症，从而引发低转化型骨病以及增加血管钙化的风险，因此其在临床中的应用也受到限制。碳酸镧作为一种新型磷结合剂，因其具有不吸收、非钙非铝的特点受到广泛关注。基于可查到的文献资料，就碳酸镧治疗慢性肾衰竭并发高磷血症的疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以碳酸镧（lanthanum carbonate）、高磷血症（hyperphosphatemia）、安慰剂（placebo）、碳酸钙（calcium carbonate）、终末期肾病（end-stage renal disease）等为关键字，检索中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、万方数据知识服务平台、Web of Science、PubMed等数据库，截止时间2014年10月15日。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①国内外公开出版的期刊上发表的文章；②碳酸镧与安慰剂或碳酸钙治疗终末期肾病透析患者的高磷血症的对照临床研究，治疗前两组具有可比性，各项指标差异无统计学意义；③论文中患者一般资料齐全。排除标准：综述类文献、无对照组的观察性研究、重复文献。

1.3 资料提取与质量评价

1.3.1 资料提取 从纳入的文献中提取基本信息，包括作者、发表年份、研究设计、干预措施、样本量等；对于疗效指标，分别对治疗后血磷水平、血钙水平和甲状旁腺激素（PTH）作为计量资料提取。

1.3.2 文献质量评价 对于各纳入研究的文献，记录的基本特征有设计方法、研究对象基本情况、治疗方法、结果的测量指标等。采用Jadad量表，对纳入的随机对照试验进行质量评价，每篇文章从以下方面进行评价：①随机序列的产生，恰当：2分，不清楚：1分，不恰当：0分；②随机化隐藏，恰当：2分，不清楚：1分，不恰当：0分；③盲法，恰当：2分，不清楚：1分，不恰当/未使用：0分；④撤出与退出，描述数目和理由：1分，未描述数目和理由：0分；文献最终得分，低质量：1～3分，高质量：4～7分。

1.4 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的专用软件RevMan5.2进行Meta分析，计量资料采用加权均数差（weighted mean difference,WMD）作为效应指标进行分析，并计算95%置信区间（95%CI）。各纳入研究的结果采用χ2检验，若P＞0.1各研究间的差异无统计学意义，可以采用固定效应模型进行分析；若 P＜0.1，则各研究的差异有统计学意义，采用随机效应模型进行分析。I2的计算是异质性定量分析，当其值超过25%、50%、75%时，分别表示各研究间存在低度、中度和高度异质性。

2 研究结果

2.1 文献一般情况 按上述纳入与排除标准，初检出文献10篇，其中4篇中文，6篇英文；有4篇为碳酸镧与碳酸钙的比较，6篇为碳酸镧与安慰剂的比较；8篇为随机对照临床试验（RCT），2篇为临床对照试验（CCT），见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 碳酸镧与安慰剂的疗效比较 以碳酸镧与安慰剂比较为研究对象的共有6项，纳入患者666例，碳酸镧组患者414例，安慰剂组患者252例。其中5项研究（Joy等 2003[2]、Al-Baaj等 2005[4]、Shigematsu等2008[5]、Xu等2013[6]、Hutchison等2013[7]）的结果指标包括了血磷水平、血钙水平和血PTH水平，1项研究（Finn等2004[3]）的结果指标仅包括血磷水平和血钙水平。

对于治疗后血磷水平，各研究间差异有统计学意义（P＜0.0001，I2=82%），研究中采用随机效应模型，Meta分析结果显示，WMD=－0.60，95%CI：－0.75～－0.45，说明碳酸镧与安慰剂在控制血磷水平上差异有统计学意义，见图1。

对于治疗后血钙水平，各研究间差异无统计学意义（P=1.00，I2=0%），研究中采用固定效应模型，Meta分析结果显示，WMD=－0.01，95%CI：－0.07～0.05，说明碳酸镧与安慰剂在控制血钙水平上差异无统计学意义，见图2。对于治疗后血PTH水平，各项研究间差异无统计学意义（P=0.16，I2=39%），研究中采用固定效应模型，Meta分析结果显示，WMD=－29.75，95%CI：－39.22～－20.28，说明碳酸镧与安慰剂在控制血 PTH水平上差异有统计学意义，见图3。

2.2.2 碳酸镧与碳酸钙的疗效比较 以碳酸镧和碳酸钙为比较对象的研究共4项，纳入患者141例，其中碳酸镧组65例，碳酸钙组76例，4项研究的结果指标均为治疗后血磷水平、血钙水平、血PTH水平。

对于治疗后血磷水平，各研究间差异有统计学意义（P＜0.00001，I2=93%），研究中采用随机效应模型，Meta分析结果显示，WMD=－0.41，95%CI：－0.48～－0.34，说明碳酸镧与碳酸钙在控制血磷水平上差异有统计学意义，见图 4。对于治疗后血钙水平，各研究间差异有统计学意义（P＜0.00001，I2=91%），研究中采用随机效应模型，Meta分析结果显示，WMD=－0.19，95%CI：－0.25～－0.13，说明碳酸镧与碳酸钙在控制血钙水平上差异有统计学意义，见图5。

对于治疗后血PTH水平，各项研究间差异有统计学意义（P＜0.00001，I2=90%），研究中采用随机效应模型，Meta分析结果显示，WMD=－174.66，95%CI：－198.86～－150.46，说明碳酸镧与碳酸钙在控制血PTH水平上差异有统计学意义，见图6。

表1 纳入10篇文献一般情况

图1 碳酸镧与安慰剂治疗后血磷水平比较

图2 碳酸镧与安慰剂治疗后血钙水平比较

图3 碳酸镧与安慰剂治疗后血PTH水平比较

图4 碳酸镧与碳酸钙治疗后血磷水平比较

图5 碳酸镧与碳酸钙治疗后血钙水平比较

图6 碳酸镧与碳酸钙治疗后血PTH水平比较

3 讨论

慢性肾病已成为全球性公共健康问题，近年来其患病率和病死率均不断升高，由其引发的血磷含量过高可导致严重的并发症，如肾性骨病、甲状旁腺功能亢进等，与 ESRD患者的病死率提高有明显的相关性。目前临床上主要使用的磷结合剂为含钙结合剂，包括碳酸钙、醋酸钙等，但长期使用含钙磷结合剂可导致血钙升高，引起血管钙化和引发心血管疾病。本研究结果显示，在降低血磷含量方面，碳酸镧的效果优于安慰剂和碳酸钙；对血钙的影响方面，碳酸镧与安慰剂结果接近，几乎不影响血钙含量，但碳酸镧的效果明显优于碳酸钙；在控制血PTH方面，碳酸镧的效果也优于安慰剂和碳酸钙。因此，碳酸镧作为一种新型非钙非铝磷结合剂，在发达国家已得到广泛应用，具有磷结合力高、不良反应少、临床依从性好等优点，是一种较为理想的磷结合剂。

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[3] Finn WF,Joy MS,Hladik G.Efficacy and safety of lanthanum carbonate for reduction of serum phosphorus in patients with chronic renal failure receiving hemodialysis[J].Clin Nephrol,2004,62(3):193-201.

[4] Al-Baaj F,Speake M,Hutchison AJ.Control of serum phosphate by oral lanthanum carbonate in patients undergoing haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis in a short-term,placebo controlled study[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(4):775-82.

[5] Shigematsu T,Sakai T,Iwasaki M,et al.Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis[J].Ther Apher Dial,2008(12):55-61.

[6] Xu J,Zhang YX,Yu XQ,et al.Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D:multicenter,double blind,randomized, controlled trial in mainland China[J].BMC Nephrol,2013(4):14-29.

[7] Hutchison AJ,Gill M,Copley JB,et al.Lanthanum carbonate versus placebo for management of hyperphosphatemia in patients undergoing peritoneal dialysis:a subgroup analysis of a phase 2 randomized controlled study of dialysis patients[J].BMC Nephrol,2013(18):14-40.

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[11] 高志光,张波.碳酸镧治疗血液透析患者高磷血症的临床研究[J].现代诊断与治疗,2014,25(8):144-145.

Meta Analysis of Lanthanum Carbonate Treating Chronic Renal Failure with High Phosphorus

Wang Shijia Chen Yongfa

Objective To investigate the effect of lanthanum carbonate treating chronic renal failure with high phosphorus.Methods Lanthanum carbonate,high phosphorus hyperlipidemia hyperphosphatemia placebo,calcium carbonate, final end-stage renal disease as key words,are retrievaled in China journal full text database,Chinese science technology periodical database,Wanfang Data of Knowledge service platform,web of science,PubMed database,after the evaluation of the quality of the literature for meta analysis.Results A total of 10 papers, by the meta analysis results showed that,after the treatment,in serum phosphorus level WMD=－0.60,95%C/:－0.75 to －0.45,the difference of lanthanum carbonate comparing with placebo in the control of serum phosphorus level have statistical significance;for blood calcium levels after treatment,WMD=－0.01,95%C/:－0.07 to 0.05,the difference of lanthanum carbonate comparing with placebo in controling serum calcium levels were not statistically significant;for PTH levels after treatment,WMD=－29.75,95%C/:－39.22 to－20.28,the difference of lanthanum carbonate comparing with placebo in the control of serum PTH level was statistically significant;For the serum phosphorus level after treatment, WMD=－0.41,95%C/:－0.48 to－0.34,the differrence of lanthanum c arbonate comparing with calcium are obviously different, after treatment for blood calcium levels, WMD=－0.19,95%C/:－0.25 to－0.13,the difference of lanthanum carbonate comparing with calcium,there were significant differences,for the blood PTH level after treatment,WMD=－174.66,95%C/:－198.86 to－150.46,the difference of lanthanum carbonate comparing with calcium,there were significant differences.Conclusion Lanthanum carbonate can significantly reduce serum phosphorus and PTH,had no significant effect on serum calcium.The effectiveness of Lanthanum carbonate is better than that of calcium carbonate.

Hyperphosphatemia;Lanthanum carbonate;Calcium carbonate;Placebo;End-stage renal disease

R692.5;R956

A

1673-5846(2015)08-0008-04

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198