鼻内窥镜微创技术在爆裂性眼眶骨折中的应用

韩晓辉，董志章，查屹

（温州医科大学附属第二医院眼科，浙江温州325000）

鼻内窥镜微创技术在爆裂性眼眶骨折中的应用

韩晓辉，董志章，查屹

（温州医科大学附属第二医院眼科，浙江温州325000）

目的探讨鼻内窥镜微创技术在爆裂性眼眶骨折中的应用。方法对确诊为眼眶爆裂性骨折的15例患者（15眼）行眼眶骨折修复，手术在鼻内窥镜下进行；观察比较术后创口愈合、视力、眼位、眼球突出度情况。结果所有患者创口Ⅰ期愈合，随访期间未出现植入物脱出或排斥反应；与术前比较，8例复视消失，1例复视改善但仍存在，1例复视无改善。手术不影响视力，患者视力无明显变化；患者眼位较术前改善，所有眼球运动恢复正常，1例残留部分内斜，并存在复视；术后15例眼球内陷得到不同程度的矫正，13例眼球内陷完全矫正双眼突出度基本一致，2例存在轻度内陷，术后平均内陷（0.55±0.10）mm，眼球突出度均较术前提高1.50～2.00 mm，与术前比较差异具有统计学意义。结论鼻内窥镜微创技术可以良好应用于眼眶爆裂性骨折患者，具有创伤小，恢复快的特点。

鼻内窥镜；微创；爆裂性眼眶骨折

由于交通事故和工业外伤的增加，眼眶骨折性外伤的发病率逐年上升，目前爆裂性眼眶骨折已成为临床上的常见外伤[1]。爆裂性眼眶骨折破坏眼眶壁完整性，往往伴随眼外肌嵌顿，最终导致患者眼球内陷、眼球运动障碍、眼眶畸形和复视；目前临床上普遍通过整复手术重建眼眶，改善眼外观和矫正视功能，但是眼眶与周围部位解剖结构非常复杂。因此，如何有效重建眼眶解剖结构、恢复眼部外观就成

为目前眼眶病临床医生的难题。近年来本院采用鼻内窥镜微创技术对爆裂性眼眶骨折进行眶壁重建取得较好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2012年1月-2012年7月共收治眼眶爆裂性骨折患者15例（15眼）。其中，右眼10例，左眼5例；男12例，女3例，年龄12～45岁，中位年龄30岁，病程2～4周。受伤原因：车祸8例，斗殴4例，钝器撞击伤2例，摔伤1例；骨折类型：单纯性眶壁爆裂性骨折12例，其中眶内壁骨折7例，眶底壁骨折5例，眶底壁合并内侧壁骨折3例，受伤距手术时间2～4周。

1.2 临床检查

1.2.1 视力检查采用标准对数视力表检查患者术前术后最佳矫正视力。

1.2.2 眼球突出度检查利用Hertel突眼计检查，测量3次，并记录测量时眶距，取平均值。

1.2.3 眼位检查由同一位检查人员同视机检查，测量斜视度数。

1.2.4 CT检查为了能够清晰地显示骨折的位置、范围及骨折碎片的大小及移位情况，为了显示软组织改变情况，以及骨折是否累及视神经损伤，常规对所有的患者进行术前术后CT检查，行眼眶水平及冠状位扫描，并常规进行三维重建。

1.2.5 其他辅助检查利用眼底镜和眼球B波超声检查排除眼内病变，利用视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）检查，排除明确的视神经损伤情况。

1.3 手术方法

所有患者均行全身麻醉。手术切口：眶内壁骨折采用结膜泪阜切口入路，切开结膜约1.00 cm，钝性分离，到达泪前嵴，切开骨膜，向下分离，暴露骨折区。眶下壁骨折采用下睑结膜切口入路，于下睑结膜距睑板下缘约4.00 mm处，平行睑板下缘切开结膜约1.00 cm，钝性分离，暴露眶隔，钝性分离眶隔，向前潜行分离达眶缘，于眶缘处横行切开骨膜，沿眶下壁向后剥离，向眶内分离以暴露骨折区，进入鼻窦的骨片剥离骨膜后去除，术中使用STORZ鼻内窥镜辅助进行，仔细分离嵌顿的眶内软组织，将其复位还纳至眶内，将Medpor复合钛网（美国Porex SurgicInc）（见图1）修剪成相应形状和大小，充填于骨缺损区骨膜下，用钛钉固定于眶缘，用眼球突出计测量，双眼突出度相等或过矫1.00 mm，牵拉直肌试验示直肌活动度正常，并确定无软组织嵌顿，间断缝合骨膜，连续缝合结膜切口，术眼加压包扎[2]。

图1 Medpor复合钛网

1.4 统计学方法

术后所有患者平均随访12个月，用Hertel突眼计在相同眶距下测量术后眼球突出度，并与术前测得的突出度比较，采用SPSS 17.0软件中的配对t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视功能情况

术前10例存在复视；术后：8例复视消失，1例患者存在不同程度的复视，1例为无法克服的复视，但不影响视力。

2.2 眼位情况

术前第1眼位正常10例，内斜1例，眼位下移1例；术后眼球向各方向运动基本可行，眼位第1眼位正常11例，眼位内斜1例。

2.3 眼球突出度

术前所有病例患眼内陷均≥2.00 mm，平均（2.70±0.50）mm。术后早期因球结膜水肿及眶内组织肿胀使眼球轻度突出，术后1周左右组织水肿和肿胀消退，所有患眼眼球内陷均不同程度得以矫正，13例眼球内陷完全矫正，双眼突出度基本一致；2例存在轻度内陷，术后平均内陷（0.55±0.10）mm，眼球突出度均较术前提高1.50～2.00 mm，与术前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 CT检查

术前确认眼眶骨折类型，术后检查植入体位置和眶壁修复情况，明确未见植入物脱出。详见图2。

2.5 术后切口情况

术后切口均为1期愈合，无植入物脱出或排斥反应，无视力丧失。

图2 手术各时期CT检查

3 讨论

眼眶爆裂性骨折是外伤性眼眶骨折中比较常见的骨折，往往伴随与眶内软组织嵌顿和眼眶容积改变相关的视功能障碍，如何有效处理骨折相关问题是临床研究的重点。利用CT较高的密度分辨率、轴位扫描无解剖结构重叠和多平面重建图像技术，可以有效地对眼眶骨折性疾病做出早期诊断[3]。

对诊断明确的眼眶爆裂性骨折的手术时机选择一直存在比较大的争论[1]：①若发现眶内组织脱入相邻副鼻窦腔或嵌塞于骨折缝中，有复视形成，眼球运动障碍，眼位改变，眼外肌牵拉试验阳性，经观察治疗1周无明显好转者；②眶缘塌陷，眼眶畸形，存在容貌改变；③眼球存在明显内陷，可以考虑手术，但是对多大的眼球斜视度和眼球内陷程度作为手术适应证尚无统一标准，LEE等[4]认为眶腔容积扩大至正常值的8%即为手术适应证。本研究采取宋国祥等观点，若眼球内陷≥2.00 mm的患者，可行手术治疗[5]；本研究纳入的患者为伤后2～4周，早期炎症水肿基本消除，出血大部分吸收，同时发病时间不超过4周，避免晚期的创伤部位纤维化影响手术效果。本研究比较发现术前内陷值均≥2.00 mm，平均（2.70±0.50）mm，术后平均内陷（0.55±0.10）mm，眼球内陷均较术前好转1.50～2.00 mm。结果提示以眼球内陷程度作为手术指征，术后以内陷改变值为治疗效果的指标是可行的。但是可惜的是，由于仪器的原因，笔者没法进一步计算术前术后容积的改变。

眼眶壁重建手术的手术效果既与术中眼眶骨折探查与处理是否充分、完全有关，也与眼眶壁修复植入相关处理有关[6]。本研究采用Medpor复合钛网作为修复充填材料，组织相容性好，具有术后反应轻微，感染率低，无排斥反应，可以随意修整和塑形，微孔间网状相互沟通，使与骨组织结合牢固，周围组织可充分长入，血运良好，耐受暴露，且使用该材料操作简便，固定容易[7-8]。

鼻内镜手术治疗爆裂性眼眶骨折具有以下优点[9]：①可以避免经皮肤切口的并发症，如颜面部遗留瘢痕、睑外翻和溢泪等；②借助鼻内镜的照明和显像设备，眶壁后份的骨折边缘和骨缺损区的视野更加清晰，使得内固定材料能准确放在骨缘支撑部位修复骨折，同时也方便安全取净骨折碎片；③手术入路相对简捷，能在最短距离进入眼球周围修复眼眶骨折；④可以同时处理鼻、眼相关的多个病变，减少了手术创伤；⑤鼻内镜的显像系统允许参训者有选择性地安全操作复杂的眼眶骨折手术，有助于开展医学继续教育和远程教学。同时，也存在以下缺点：①需要专门的器械，手术视野较狭小；②操作时间相对较长，术中镜头易被血污染，要求临床医生的操作细致、准确，对鼻窦和眼眶的解剖关系足够熟悉。

本研究除了发现眼球内陷改善外，还进一步分析视力、眼位情况，通过术中及术后的视力监测，术中操作应轻柔，避免脑压板牵拉及压迫眼球，避免对视神经的刺激及损害，无视力突然丧失，术后视力同术前比较，无明显改变，这部分结果基本同其他的报道[10]。因此，鼻内镜手术治疗爆裂性眼眶骨折相对传统术式的优势明显，相信随着器械的改进和经验的累积，其临床应用前景也会越来越广阔，值得在临床工作中推广。

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（吴静 编辑）

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Application of endoscopic techniques in orbital blowout fracture

Xiao-hui HAN,Zhi-zhang DONG,Yi CHA
(Department of Ophthalmology,the Affiliated Second Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,Zhejiang 325000,P.R.China)

【Objective】To explore the application of minimally invasive endoscopic technique in orbital blowout fracture.【Methods】Fifteen patients(15 eyes)diagnosed with orbital blowout fracture were performed orbital fracture repair surgery under nasal endoscope;postoperative wound healing,vision,eye position,exophthalmos case were observed and compared.【Results】All patients were in stageⅠof wound healing,no implant prolapse or rejection appeared during follow-up period;compared with the preoperative condition,8 cases of diplopia disappeared,1 case of diplopia was improved but still existed,1 case of diplopia was not improved.Surgery did not affect vision,there were no significant changes in visual acuity;the eye position was improved compared with the preoperative one,all eye movements returned to normal,there was 1 case with residual esotropia and diplopia;15 cases of postoperative enophthalmos were corrected to varying degrees,13 cases of enophthalmos were fully corrected and the degree of exophthalmos of two eyes were basically the same,there was mild retraction in two cases,after surgery an average retraction was(0.55±0.10)mm,compared with preoperative exophthalmos it increased 1.50～2.00 mm,and the difference was statistically significant.【Conclusion】Minimally invasive endoscopic techniques can be applied well in patients with orbital blowout fracture,with the characteristics of less trauma and faster recovery.

nasal endoscope;minimally invasive;orbital blowout fracture

投稿细则

1007-1989（2015）09-0995-04

R683；R779.1

B

2015-03-31