腹腔镜经腹膜或腹膜后治疗腰椎间盘疾病手术入路的解剖学研究*

盛斌，刘向阳，黄象望，肖晟，向铁城，张毅，刘宏哲，常磊，刘斌，彭帅

（湖南省人民医院脊柱外科，湖南长沙410005）

腹腔镜经腹膜或腹膜后治疗腰椎间盘疾病手术入路的解剖学研究*

盛斌，刘向阳，黄象望，肖晟，向铁城，张毅，刘宏哲，常磊，刘斌，彭帅

（湖南省人民医院脊柱外科，湖南长沙410005）

目的探讨在腹腔镜下经腹膜或腹膜后治疗腰椎间盘疾病的可行性及安全有效入路。方法解剖10例成人尸体标本（男女各5例），对腰椎前主要的血管等解剖学参数进行详细记录。同时取20只家猪，分为腹腔镜下经腹膜和腹膜后入路两组，给予不同治疗，比较两种入路的有效性和安全性。结果通过解剖尸体发现腹主动脉的分叉点相对变异较多，而髂总静脉的汇合点则相对稳定；女性腹主动脉分叉角度大于男性，分别为（59.0±1.6）°和（54.9±2.1）°；在髂总静脉汇合角度上，女性和男性为（64.9±1.8）°和（61.4±1.9）°；腹主动脉分叉点与L5椎体下缘的距离分别为男性（3.5±0.8）cm，女性（3.6±0.7）cm；髂总静脉汇合点与L5椎体下缘的距离分别为男性（2.2±0.6）cm，女性（2.4±0.4）cm；L5/S1椎间隙手术窗大小分别为男性（3.7±1.2）cm，女性为（3.4±0.8）cm。动物实验表明，经腹膜入路显露L6/S1较为满意，而显露L2～L5选择腹膜后入路较为满意。结论使用腹腔镜技术对椎间盘疾病进行治疗是可行的，要依据不同的椎间盘节段合理选用经腹膜或腹膜后入路。

腹腔镜；椎间盘；解剖；手术入路

自1991年OBENCHAIN[1-2]成功的完成了1例腹腔镜下椎间盘切除手术后，关于此类手术的报道日益增多。在腹腔镜下进行椎间盘手术与常规的开放性手术不同，此手术需要腔镜脊柱手术器械的辅助，并且其手术技术相对复杂。因此，对施术人的要求更加严格，需要投入大量的时间对手术过程进行学习、适应和对手术进行经验上的积累。有鉴于此，腹腔镜治疗椎间盘手术在进入临床使用前，要求施术人员必须通过尸体解剖和动物实验来熟悉此手术的特性，从而较为熟练地掌握施术的技巧。本次研究通过对10例尸体标本的解剖学研究和动物模型实验，进一步研究在腹腔镜下进行腰椎间盘疾病治疗的临床应用。

1 资料与方法

1.1 腰椎附近血管的解剖学研究

10例经过防腐处理后的尸体（男女各5例），所有尸体在生前均无血管疾病及脊柱畸形。按照BULLOUGH等[3]在报道中所叙述的方法，先将位于腹腔内的脏器全部移开，以便将腰椎体附近的血管全部暴露，对下腰椎区域的大血管、椎体及两者之间的局部解剖关系进行观察。腹主动脉交叉点和髂总静脉交汇点与腰椎的具体位置需要详细的记录。对腹主动脉分叉角度、髂总静脉的汇合角度进行测量，并对此两个分叉点到L5椎体下缘和L5/S1椎间隙手术窗口的大小进行测量。

1.2 动物研究

将20只家猪（雌雄各10只）随机分为经腹膜入路组和经腹膜后入路组。再将每组随机均分为显露L6/S1和显露L2～L5两组。实验对象在进行手术前均采用腹腔注射苯巴比妥进行麻醉（1 mg/kg）。

1.3 手术过程

1.3.1 经腹膜入路组实验动物全身麻醉后，实验动物采用臀高头低的仰卧体位，离脐孔头1 cm处做10 mm切口，并将腹部皮肤提起，置入10 mm穿刺器，作为光学镜的观察孔使用。向腹腔中通入二氧化碳，并维持体内气压在12～14 mmHg。在形成满意的气腹后，通过监视系统对其进行腹腔结构观察，找出合适位置做5 mm切口以置入5 mm穿刺器。对采取腹腔暴露L6/S1的5只实验动物使用电凝剪，在髂总动静脉的汇合处将腹膜提起后剪开，使两侧得以分开，便可将L6/S1椎间盘及骶骨及其周围组织暴露，使周围组织分离，从而达到暴露L6/S1椎间盘以及暴露骶骨的目的。在插入克氏针时，需由电视X光机对其进行位置确认。其余5只暴露L2～L5的实验动物，在分离腹膜前与前一组操作一致。本组是使用电凝剪将腹主动脉和下腔静脉分叉处将其剪开。由于本组暴露位点处肌肉和血管较为复杂，分离较难，尤以L4以上椎体最为明显（受到肾血管的影响而无法完全暴露）。

1.3.2 经腹膜后入路组实验动物全身麻醉后，采用右卧体位，在肋脊角4 cm处将皮肤切开，用手将肌肉和筋膜分离，在腹膜后间隙中置入10 mm穿刺器，注入250～500 ml生理盐水将其撑开，腹膜推开后将生理盐水抽出，插入镜头，保持气压在8～10 mmHg。在腹腔镜的监控下植入5 mm穿刺器。L2～L5暴露的5只实验动物，可在腰大肌与腹主动脉之间进行分离，无需结扎，即可使L2～L5的椎体及椎间盘得到满意的暴露。其余5只暴露L6/S1的实验动物，在分离时需要左侧髂腰血管分支结扎，并将其向右牵开，从而使L6/S1得以暴露。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析（One-way analysis of variance，ANOVA），采用LSD法进行两组间对比（least-significance difference）。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 尸体解剖检测结果

男女在腹主动脉分叉角度、髂总静脉汇合角度、腹主动脉分叉点到L5椎体下缘的距离、髂总静脉汇合点到L5椎体下缘距离以及L5/S1椎间隙手术窗大小上均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 动物实验结果

所有20只实验动物均未发生因器械或操作而引起的并发症，对于L2～L5的治疗手术中，经腹膜后入路在手术时间（56.4±6.7）min和出血量（68.7±15.6）ml上明显优于经腹膜入路[（75.9±12.4）min、（112.6±24.6）ml]，而对于L6/S1则相反，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 尸体解剖检测数据（±s）

表1 尸体解剖检测数据（±s）

类别男（n=5）女（n=5）腹主动脉分叉角度/（°）54.9±2.159.0±1.6髂总静脉汇合角度/（°）61.4±1.964.9±1.8腹主动脉分叉点与L5椎体下缘的距离/cm3.5±0.83.6±0.7髂总静脉汇合点与L5椎体下缘的距离/cm2.2±0.62.4±0.4 L5/S1椎间隙手术窗大小/cm3.7±1.23.4±0.8

表2 动物实验结果（n=20，±s）

表2 动物实验结果（n=20，±s）

注：†与经腹膜入路相比，差异具有明显统计学意义，P＜0.01

组别/min手术时间/min出血量/ ml经腹膜入路75.9±12.4 112.6±24.654.2±7.141.5±7.9经腹膜后入路56.4±6.7†68.7±15.6†86.4±10.9†104.6±9.8†L2～L5L6/S1手术时间出血量/ ml

3 讨论

运用腹腔镜对腰椎间盘疾病进行治疗，有着创伤微小且恢复快的优势[4-5]，然而在使用的早期由于对脊椎部位血管的了解未完整，会造成大血管的损伤。有鉴于此，对腰椎前方血管的研究便成为了学者们关注的重点。借用现代先进的科学技术，学者们对腰椎椎体前方的解剖结构进行了分析[6]，发现脊椎附近的大血管及其旁支血管组织的变异性很大，其中又以静脉系统最为明显。TRIBUS等[7]通过对35具尸体标本的实体研究也得出了与上述相同的结果。在本次研究中，笔者发现静脉汇合点相对稳定，而动脉汇合点的分布较为分散，可能与样本量较小（n =10）有关。

近些年来，腹腔镜技术已经在泌尿外科、胸外科和妇产科手术中得到了广泛的使用[8-9]，由于其具有切口小、给患者造成的创伤小、对脏器生理功能的影响较小、患者在术后的恢复速度较快及术后的并发症相对较少等优点[10-11]，从而开始被脊柱外科医师所青睐。然而胸腹部多有重要器官和血管的存在，手术要求相对较高，手术难度更大，对医师的技术要求也更加严格。因此，临床应用前的基础研究尤为重要。本次实验发现猪的腹腔结构以及腰椎的解剖学结构和人体类似。因此，也成为腰椎手术的重要实验对象。

姚友生等[12]的报道中指出，使用腹腔后入路进行治疗有以下优点：可以直接入路、对腹腔内的脏器的损伤较小、手术时间相对较短及使用分离充气扩张器械较为容易等优点。笔者在本研究的动物实验中发现：L2～L5的脊椎手术使用经腹膜后入路进行治疗，其对机体的损伤明显要低于前入路，可能是由于L2～L5段的腹腔内脏器相对较多，因而在手术中难免造成伤害而引起机体损伤。同时还发现，L6/S1段脊椎治疗时，使用经腹膜入路要优于腹膜后入路。

综上所述，通过本研究发现，由于不同节段腰椎间盘在解剖学上的特点，在进行腹腔镜治疗椎间盘疾病时对入路的选择尤为重要。医师需要根据患者患病位置的不同而选择不同的入路，从而减少对患者机体的伤害。然而由于本研究样本量有限，具体各个椎间盘节段的解剖学特点仍有待于进一步的研究。

[1]OBENCHAIS TG.Laparoscopic lumbar disectomy:case report[J]. J Laparoendosc Surg,1991,1(3):145-149.

[2]孟瑞霞,李宁.低流量异氟烷及七氟烷在小儿腹腔镜手术中的应用[J].中国现代医学杂志,2013,23(12):67-69.

[3]BULLOUGH PG,BOSCHIE-ADJEI O.Atlass of human Spinal Discase[M].Phuladephpia:JB Lippincott,1988:2-3.

[4]唐勇,高粱斌,黄霖,等.腹膜后入路腹腔镜下手术治疗腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(9):775-778.

[5]陈永利,孙岩,孙世泼.胆囊结石术前常规行磁共振胆胰管成像的必要性[J].中国现代医学杂志,2012,22(6):93-96.

[6]刘列华,兰阳军,周强,等.腰椎椎弓根螺钉双皮质固定的椎前大血管解剖学研究[J].局解手术学杂志,2012,21(6):593-595.

[7]TRIBUSCB,BELANGERT.Thevasculaanatomicanterior to the L5/S1disc space[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(11): 1205-1208.

[8]艾星,贾卓敏,高峰,等.经脐单孔腹腔镜在泌尿外科手术中应用的初步体会[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(2):645-647.

[9]SHIOZAKI A,FUJIWARA H,KONISHI H,et al.Continuous dissectionoftheposterior mediastinalandabdominallymph nodes using a laparoscopic transhiatal approach for esophageal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2014,41(12):1994-1996.

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[12]姚友生,黄健,许可慰,等.经腹膜后与经腹腔入路腹腔镜下侧位肾上腺手术的比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):587-589.

（张立芳 编辑）

Anatomical studies of transperitoneal or retroperitoneal laparoscopic approach in treatment of lumbar intervertebral disc protrusion*

Bin SHENG,Xiang-yang LIU,Xiang-wang HUANG,Sheng XIAO,Tie-cheng XIANG,Yi ZHANG,Hong-zhe LIU,Lei CHANG,Bin LIU,Shuai PENG
(Department of Spine Surgery,Hunan Provincial People's Hospital, Changsha,Hunan 410005,P.R.China)

【Objective】To explore the feasibility and safety of transperitoneal or retroperitoneal laparoscopic approach in treatment of lumbar intervertebral disc protrusion.【Methods】Ten cases of adult cadavers were dissected (five cases each for men and women),anterior major blood vessels and other anatomical lumbar parameters were recorded in detail;at the same time 20 pigs were taken and divided into intraperitoneal approach and retroperitoneal approach groups,different treatment methods were given,and the effectiveness and safety of the two approaches were compared.【Results】The autopsy result showed that the bifurcation of the abdominal aorta was relatively more variational,the confluence of the common iliac vein was relatively stable;the abdominal aortic bifurcation angle of women was lager than that of men,which were(59.0±1.6)°and(54.9±2.1)°respectively.In the perspective of the common iliac vein confluence,women and men were(64.9±1.8)°and(61.4±1.9)°;the distance from aortic bifurcation point to the lower edge of the L5vertebral body was(3.5±0.8)cm for males and(3.6±0.7)cm for females,respectively;the distance from the confluence point of common iliac vein to the lower edge of L5vertebra was(2.2±0.6)cm for males and(2.4±0.4)cm for females;the width of the operation window of L5/S1disc was(3.7±1.2)cm for males and(3.4±0.8)cm for females.Animal experiments showed transperitoneal approach for L6/S1and retroperitoneal approach for L2～L5were satisfactory.【Conclusion】Treatment of lumbar vertebral disc protrusion by laparoscopic technique is

laparoscopy;disc;anatomy;surgical approach

1007-1989（2015）09-0923-03

R681.5

A

2015-02-19

湖南省人民医院仁术科研发展基金人才创新项目（No：2012-6）

刘向阳，E-mail：dudu5168@163.com；Tel：0731-83929223

feasible,and the selection of transperitoneal approach or retroperitoneal approach mainly accords with different segments.