输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗小于2 cm肾结石对机体应激反应的探讨*

钟瑞伦，杨国胜，邱晓拂，刘百川，王炳卫，王健富，李高远，江郁慧

（广东省第二人民医院泌尿外科，广东广州510000）

输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗小于2 cm肾结石对机体应激反应的探讨*

钟瑞伦，杨国胜，邱晓拂，刘百川，王炳卫，王健富，李高远，江郁慧

（广东省第二人民医院泌尿外科，广东广州510000）

目的探讨输尿管软镜碎石术（DURL）和经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗＜2 cm肾结石对机体的应激反应。方法选择80例＜2 cm肾结石患者，分为两组：输尿管软镜手术组40例（Ⅰ组），经皮肾镜手术组40例（Ⅱ组）。分别于术前、术后1 h、术后第1、3和5天采取患者外周静脉血，测定白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、皮质醇（Cor）、白细胞（WBC）和C反应蛋白（CRP）含量并进行比较。结果Ⅰ组与Ⅱ组患者围手术期IL-6、IL-10、Cor和WBC均于手术后1 h达高峰，CRP于术后第1天达高峰，较术前均有统计学意义（P＜0.05），但前者峰值较低。结论①手术创伤可引起炎性因子的释放增加，抗炎性细胞因子的分泌也随之增加；②输尿管软镜碎石术较经皮肾镜碎石术治疗肾结石对机体的应激反应小，术后恢复更快。

输尿管软镜；经皮肾镜；肾结石；细胞因子；应激反应

近二十年来，输尿管软镜碎石术（digital flexible ureteroscope lithotripsy，DURL）与经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为泌尿外科治疗肾结石的主要手段。相对于腹腔镜及开放手

术，经皮肾镜碎石术具有切口创伤小、术后疼痛轻、术后恢复快和疤痕美观等多项优点。输尿管软镜碎石术更是利用人体天然通道完成手术达到无伤口。外科手术创伤会造成机体免疫功能的改变，常表现为术后免疫功能的抑制，这一抑制程度与外科手术应激的严重程度密切相关。应激是机体对内外环境刺激做出的非特异性生理反应，是机体在自然界生存的适应性反应。手术作为一种应激原，机体产生应激反应的程度与手术创伤的大小、部位及范围有关[1]。因此，本研究选择2013年9月-2014年9月在广东省第二人民医院泌尿外科住院的＜2 cm肾结石患者，分别测定术前、术后各项免疫指标，比较输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石对机体免疫系统的影响。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

在知情同意情况下，随机选取2013年9月-2014年9月在广东省第二人民医院泌尿外科住院的＜2 cm肾结石患者80例，分输尿管软镜手术组40例（Ⅰ组）和经皮肾镜手术组40例（Ⅱ组）。其中，输尿管软镜手术组男21例，女19例；年龄（43.38±9.24）岁，体重（67.43±5.56）kg；经皮肾镜手术组男20例，女20例；年龄（42.45±6.37）岁，体重（69.16±4.03）kg。均采用蛛网膜下腔麻醉联合连续硬脊膜外阻滞麻醉即腰硬联合麻醉。所有病例均排除发热、急性炎症、严重高血压、心律失常、免疫系统疾病和免疫抑制剂、糖皮质激素及其他干扰免疫反应药物作用。手术时间不超过70 min，术中出血不超过100 ml。

1.2 手术方法

1.2.1 DURL患者麻醉成功后取截石位，将输尿管硬镜经尿道置入膀胱，观察膀胱内有无病变以及双侧输尿管开口位置，斑马导丝插入患侧输尿管开口，沿导丝缓慢置入输尿管硬镜以其镜身扩张患侧输尿管。保留斑马导丝，退出输尿管硬镜，再沿斑马导丝向患侧输尿管置入输尿管扩张鞘，置输尿管扩张器时手法应轻柔，避免造成输尿管损伤、穿孔等，拔出斑马导丝和扩张器，利用输尿管扩张鞘建立了患侧输尿管与尿道外口的通道。若因输尿管管腔狭窄而导致输尿管镜探查困难者，可予留置双J管2周，使输尿管管腔被动扩张后再次上镜。经输尿管扩张鞘，置入输尿管软镜到达肾盂肾盏，找到结石，联合钬激光成功碎石并留置双J管。

1.2.2 PCNL麻醉成功后患者先取截石位，常规消毒铺巾，F8.0/9.8 Wolf输尿管镜上镜至患侧肾盂水平，并直视下将F5输尿管导管逆行插至肾脏，做注水用（输尿管导管放置到位很重要）。然后改为俯卧位，腰部用软枕垫高。一般选择第12肋下缘或11肋间与腋后线交点作穿刺点，术中均采用B超定位。在穿刺及扩张过程中，另一助手用20 ml注射器经输尿管导管持续向肾脏内注入生理盐水，造成人工的肾积水。在B超定位后，18 G穿刺针穿入目标肾盏，穿刺针随呼吸而摆动证明在穿刺针位于肾脏，有清亮“尿液”喷出确认穿刺目标肾盏成功，置入斑马导丝。然后退出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝扩张通道，从Fr10开始，依次扩张至Fr20，留置Fr20 Peel-away鞘建立皮肾通道。然后用F20.8标准肾镜经通道进入肾集合系统内，连接EMS气压弹道碎石探针将结石击碎并留置双J管。

1.3 标本采集与检测

分别于手术前、术后1 h、术后第1、3和5天抽取静脉血标本5 ml，以4 000 r/min离心10 min，留取上清液置于-20℃低温冰箱保存待测。通过ACTDIFTM-全自动血细胞分析仪测定外周血白细胞计数（white blood cells，WBC），通过免疫浊度分析法测定血C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）浓度，采用ELISA方法测定标本白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平，以放射免疫法测定标本的皮质醇（cortisol，Cor）含量。

1.4 碎石疗效判定

两组手术患者于术后第2、30和90天进行超声检查，发现残存结石碎片＜2.0 mm或无结石残存，可视为碎石成功。

1.5 统计学方法

统计数据录入SPSS 19.0软件完成统计分析。对所有计量资料进行单样本K-S检验，如属于正态分布进行t检验，如属于非正态分布则进行非参数检验（秩和检验）；组间比较采用独立样本t检验，同一组间不同时间点比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

Ⅰ组患者结石一次性清除率为87.5%（35/40），2例多肾盏结石患者需经2次DURL治疗才碎石成

功，1例肾下盏憩室结石因输尿管软镜转动角度限制未能进行碎石。其结石总清除率为97.5%（39/40）。Ⅱ组患者结石一次性清除率为85.0%（34/40），2例患者经过二期PCNL治疗后碎石成功，2例患者残存＞2.0 mm结石碎片，其结石总清除率为95.0%（38/40）。Ⅰ组结石清除率较Ⅱ组高。见表1。

表1 两组患者手术相关情况比较

2.2 两组患者围手术期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的变化比较

两组患者术后1 h、第1、3和5天患者IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，术后第1天，IL-6、IL-10、Cor和WBC较术前升高明显，然后缓慢下降，至术后第5天基本恢复正常。CRP术后1 h较术前升高明显，顶峰出现在第1天，术后第5天仍高于正常水平，但Ⅰ组数值较Ⅱ组低。见表2。

表2 两组患者围手术期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的变化比较（±s）

表2 两组患者围手术期的IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP的变化比较（±s）

注：1）Ⅰ组内与手术前1 d比较，P＜0.05；2）Ⅱ组内与手术前1 d比较，P＜0.05；3）Ⅰ组与Ⅱ组比较，P＜0.05

组别术前术后1 h术后第1天术后第3天术后第5天IL-6/（pg/ml）Ⅰ组9.12±2.6333.16±9.631）3）30.34±8.671）3）15.72±3.681）3）12.73±2.031）3）Ⅱ组8.94±2.5646.14±10.852）34.69±11.322）20.33±3.492）16.72±3.372）IL-10/（pg/ml）Ⅰ组3.82±1.3418.26±9.731）3）13.69±2.171）3）10.56±1.321）3）8.45±1.071）3）Ⅱ组3.80±1.2721.37±10.322）15.44±2.292）12.83±1.652）9.29±1.342）Cor/（g/dl）Ⅰ组11.87±5.3420.18±8.961）3）18.36±8.121）3）12.78±3.941）3）12.34±3.161）3）Ⅱ组11.56±4.1234.14±10.182）20.45±8.232）14.34±3.562）13.87±4.692）WBC/（×109个/L）Ⅰ组6.67±0.5213.27±0.591）3）12.38±0.431）3）10.15±0.371）3）7.67±0.321）3）Ⅱ组6.63±0.5413.83±0.622）13.25±0.492）11.31±0.432）8.48±0.372）CRP/（mg/L）Ⅰ组2.87±0.6020.18±0.521）3）28.16±0.581）3）18.34±0.541）3）16.93±0.511）3）Ⅱ组2.93±0.6423.23±0.582）32.91±0.622）21.46±0.582）18.76±0.542）

3 讨论

3.1 DURL和PCNL治疗＜2cm肾结石的疗效对比

肾结石尤其肾下盏结石因其解剖位置特殊，体外冲击波碎石术治疗结石碎块难以自行排出，往往需行手术再次干预。2013欧洲泌尿外科指南提出：＜2 cm肾下盏结石，DURL可作为首选的治疗方式[2]。因此，本研究选择＜2 cm肾结石患者分别行DURL和PCNL以比较其疗效及应激反应。本研究中Ⅰ组患者结石一次性清除率87.5%（35/40），总清除率97.5%（39/40）。Ⅱ组患者结石一次性清除率85.0%（34/40），结石总清除率95.0%（38/40）。可认为DURL较PCNL疗效好，更适合治疗＜2 cm肾结石。与CEPEDA等[3]研究输尿管软镜碎石疗效的结果相符。何华等[4]认为组合式输尿管软镜治疗＜2 cm肾和输尿管上段结石，在并发症、住院时间上依然具有优势，但在处理肾下盏结石时，一次碎石成功率不如经皮肾镜。建议在术前对病例进行选择，肾下盏漏斗肾盂角过小的下盏结石不宜选择输尿管软镜治疗。本研究在处理肾下盏结石时，应用曾国华[5]所推荐使用肾下盏结石移位技巧：进入肾下盏结石时，让激光纤维深深陷入结石内，借助软镜的移动把结石牵拉至肾盂或肾上盏后再行碎石。所以肾下盏结石一次碎石成功率较高。

3.2 DURL和PCNL治疗＜2 cm肾结石对机体应激反应

IL-6作为组织损伤早期及敏感的标记物，其升高值和手术创伤及伴随的机体损害成正比，现已成

为评价机体创伤应激反应的严重程度的主要指标之一。CUSCHIERI等[6]研究发现，血清中IL-6水平在受到严重创伤机体中均有不同程度的升高，其可被认为是创伤后预测预后的一项生物指标。

IL-10为Th2细胞产生的强效抗炎性细胞因子，于源头上抑制肿瘤坏死因子-α和IL-6等促炎性细胞因子的释放，从而阻止脓毒血症病情的持续恶化及远处脏器损害[7]。IL-10作为一种有效的抗炎物质，一方面能抑制促炎性细胞因子的过度表达，另一方面能控制由促炎性细胞因子引发的炎症瀑布反应对机体的损害，但其水平若持续升高，则可抑制机体免疫功能，可能加重病情[8]。本研究中术前两组患者血清IL-10水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 h达高峰，术后第5天基本恢复正常。

手术创伤可导致肾素、血管紧张素系统激活及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋，这是机体应激反应的重要表现。手术刺激可通过周围神经传入中枢从而反射性地激活上述两大系统，导致肾素、血管紧张素、醛固酮及皮质醇分泌的增加。皮质醇作为反映机体应激反应的一个较为敏感的指标，无论是机体外部或内部的不良刺激均可能引起皮质醇的分泌，而且与刺激强度的大小以及刺激持续时间的长短成正相关。皮质醇的升高对血糖的形成也起着重要作用。因此，皮质醇水平既是机体对外部或内部刺激的正常反应，也可作为衡量机体应激反应水平的客观指标之一[9]。

手术是人体创伤的一种特殊形式，可刺激单核巨噬细胞系统引起白细胞升高，血白细胞水平被认为是证明创伤的程度较为理想指标。CRP是发现最早、最为突出的一种急性时相蛋白，大部分由肝脏产生，外周血淋巴细胞也可部分合成。CRP能激活体内补体系统，清除外来的病原体，促进机体恢复，并能释放吞噬细胞增强素，使白细胞的吞噬作用增强；与血小板激活因子结合后能抑制血小板及中性粒细胞的聚合，在控制炎症反应环节中起调节作用。CRP是反映组织损伤程度的早期敏感指标，其升高值与手术创伤及其伴随损害成正比例，与后期的并发症也相关[10]。其于术后4～12 h开始逐渐升高，24～72 h达到高峰，可在2周内保持较高水平，且与临床预后相关；机体应对各种类型的外科手术的应激反应中，IL-6被认为是最重要的促炎性细胞因子，能较早且敏感地反映组织损伤的程度；IL-6和CRP均与手术创伤的程度成正比[11]。

从本研究结果来看：①在本研究的条件下，输尿管软镜或是经皮肾镜碎石术，促炎性因子IL-6与抗炎性因子IL-10的变化基本同步，表明患者机体在受到手术创伤刺激时，免疫应答能立即启动，并未出现细胞因子的调节失衡。因此，手术创伤可引起炎性因子的释放增加，抗炎性细胞因子的分泌也随之增加；②术前两组患者血清IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅰ组术后1 h、术后第1、3和5天血清IL-6、IL-10、Cor、WBC和CRP水平均较Ⅱ组低且差异有统计学意义（P＜0.05），表明输尿管软镜碎石术较经皮肾镜碎石术治疗＜2 cm肾结石对机体的应激反应小，术后恢复更快。

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（吴静 编辑）

Effet of treatment for renal calculi smaller than 2 cm by flexible ureteroscope lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy on stress response of body*

Rui-lun ZHONG,Guo-sheng YANG,Xiao-fu QIU,Bai-chuan LIU,Bing-wei WANG, Jian-fu WANG,Gao-yuan LI,Yu-hui JIANG
(Department of Urology,Guangdong NO.2 Provincial People's Hospital, Guangzhou,Guangdong 510000,P.R.China)

【Objective】To evaluate the effect of digital flexible ureteroscope lithotripsy(DURL)and nephrolithotomy(PCNL)on the body's stress response.【Methods】Eighty patients with renal calculi less than 2 cm were divided into 2 groups:flexible ureteroscopy surgery group with 40 cases(group I),percutaneous nephroscopy surgery group with 40 cases(group II).Peripheral venous blood of patients before operation,at 1 h,1 st,3 rd,5 th day after surgery was collected,the levels of interleukin-6(IL-6),interleukin-10(IL-10),cortisol (Cor),white blood cells(WBC),C-reactive protein(CRP)were determined and compared.【Results】IL-6,IL-10, Cor,WBC in both group I and group II reached the peak an hour after the operation while CRP did on the 1st postoperative day,there was statistical significance compared with preoperation(P＜0.05),but the two former peak was lower.【Conclusions】①Surgical trauma can cause the release of inflammatory cytokines to increase and the antiinflammatory cytokine production to increase;②the flexible ureteroscope lithotripsy causes smaller stress response of the body and has a faster postoperative recovery than percutaneous nephrolithotomy in treating kidney stones.

flexible ureteroscope;percutaneous nephroscope;renal calculi;cytokines;stress response

1007-1989（2015）09-0906-04

R692.4

A

2015-02-14

2011年度广东省自然科学基金（No：S2011010005698）；2014年度广东省医学科研基金（No：B2014064）

杨国胜，E-mail：2008yangguosheng@sina.com