牙龈生物型

林 璐 综述; 宗娟娟 审校

(南昌大学附属口腔医院牙周科, 江西 南昌 330006)

·综述·

牙龈生物型

林 璐 综述; 宗娟娟 审校

(南昌大学附属口腔医院牙周科, 江西 南昌 330006)

牙龈生物型泛指牙周围组织及牙体组织的形态特征，是种植、牙周等美学治疗术后成功率的预测参考因素之一。个体间的牙龈生物型是存在差异的，并且不同的牙龈生物型对外界刺激的反应不同。目前临床上多根据龈缘下2 mm处的牙龈厚度将牙龈生物型分为厚型和薄型,其检测手段主要有直接测量法、牙周探诊法、CBCT扫描法等。由于牙龈生物型受地域、种族、遗传、牙根位置的影响较大，目前为止，关于牙龈生物型的分型、特征等仍存在争议，尚未达成共识。本文就牙龈生物型的定义、临床分型和特征、测量方法、临床应用等作一综述。

牙龈; 牙槽骨; 分型

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.09.016

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(9): 568]

随着人们对美学要求的不断提高，成功的口腔治疗不单单要恢复咬合功能，还要达到患者对美观的要求。因此，牙龈生物型作为影响美学修复的重要因素之一，越来越受到口腔医生的重视。本文就牙龈生物型的定义、临床分型和特征、测量方法、临床应用等作一综述。

1 牙龈生物型的概念、临床分型和特征

1.1 概念

牙龈生物型有广义和狭义之分。广义是指牙周表型(又称牙龈表型)，用以描述受基因和环境因素影响的牙龈、牙槽骨及牙体组织的特征。狭义是指即牙周生物型(又称牙龈生物型)，用以描述牙周软组织及其牙槽骨组织的特征[1]。

1.2 临床分型

目前临床上多以龈缘下2 mm处的牙龈厚度将牙龈生物型分为薄龈生物型和厚龈生物型(因为其他临床参考因素如牙槽骨厚度、牙龈外形等都不能可靠地代表牙龈生物型)，但具体多少毫米为薄，多少毫米为厚,并没有一个明确的定义。如Sin YW[2]将牙龈厚度<1.5 mm定义为薄，>1.5 mm定义为厚；Kan[3]将牙龈厚度≤1 mm定义为薄，>1 mm定义为厚。

Seibert等(1989)根据牙龈解剖外形曾将牙龈生物型分为厚平型和薄扇型，并认为厚平型牙龈对应的牙齿形态为方圆形，薄扇形牙龈对应的牙齿形态为锥形或三角形[4-5]。但后续的研究结果不完全支持该论点。如De Rouck等[6](2009)根据 4种临床参数(牙冠宽长比CW/CL、牙龈宽度GW、龈乳头高度PH、牙龈厚度GT)，对100例健康者的牙龈生物型进行聚集分析后发现：有1/3不能归于上述任何一类，表现为厚的牙龈伴随纤长的牙冠外形、窄的角化龈、高扇形的牙龈外形。此后，乐迪[7]等根据中国人群实际情况，通过牙周探诊法将牙龈生物型定性地分为厚型、中间型、薄型。Kois[8]基于修复时生物学宽度的应用提出了釉牙骨质界与牙槽嵴顶关系的三分类法：正常牙槽嵴顶，牙槽嵴顶在釉牙骨质界根方3 mm处(人群中占85%)；低牙槽嵴顶，牙槽嵴顶在釉牙骨质界根方>3 mm处(人群中占13%)；高牙槽嵴顶，牙槽嵴顶在釉牙骨质界根方<3 mm处(人群中占2%)。

1.3 特征

以往研究认为：薄龈生物型的角化龈窄，牙龈外形呈扇形，牙槽骨较薄易出现骨开窗或骨开裂，对应的牙齿外形纤长，且接触区更靠近切缘，厚龈生物型患者则相反[6,9-10]。但从近10年来的研究看，牙龈的厚薄与牙冠外形、牙龈形态、角化龈宽度、龈乳头的充盈度、颊侧牙槽骨板厚度的关系存在很大争议。有学者认为，牙龈的形态与牙齿外形的关系更为密切，而与牙龈的厚薄无明显关联。相关研究发现，高扇型的牙龈乳头对应的牙冠呈长窄型，而平坦型的牙龈乳头对应的牙冠则呈短宽型[5，10]。其中高扇型牙龈乳头的患者，更难维持外科术后牙龈乳头的高度，且易导致黑三角的形成，特别在种植修复、牙周美学治疗中发生上述情况的风险更大[11]。

Cook[10]通过CBCT对牙槽骨的厚度进行测量时发现，唇侧骨板的厚度与牙龈的厚薄呈正相关，对于任何牙位的任何部位，薄龈生物型组的唇侧骨板厚度均明显薄于厚龈生物型组。Fu等研究了22具新鲜尸体的牙龈生物型与唇腭侧牙槽嵴顶下2 mm处的相关性，并认为他们之间呈中度相关[12]。曹洁等[13](2012)用CBCT对60个上颌前牙的牙龈厚度及骨厚度进行测量时则发现，上前牙唇侧中央牙槽骨嵴顶下2 mm处的牙龈厚度与骨厚度呈负相关，与Fu等报道的结果完全相反。另外， La Rocca[14]对180个前牙的釉牙骨质界下4 mm处、根尖处以及两者之间的颊侧牙槽骨的厚度进行测量后，再分别与龈缘下1 mm处，膜龈联合上方1 mm处以及两者之间的牙龈厚度进行比较，结果发现牙龈的厚度与骨的厚度无相关性。

以上这些差异可能是因为牙龈、牙冠和牙槽骨易受到种族、年龄、性别、牙齿位置等多因素的影响；也有可能是牙槽骨厚度只受个别牙的牙龈厚度的影响，比如中切牙，也就是说中切牙的牙龈厚度可能代表了患者的牙槽骨厚度的趋向。

2 牙龈生物型的判断方法

2.1 直视法

检查者通过肉眼观察主观判断牙龈的厚薄。经大量研究证实，直视法并不能作为一种可靠的临床检查方法[15-16]。

2.2 牙周探诊法

用牙周探针探入颊侧龈沟，并通过观察牙周探针透过牙龈组织的清晰度判断牙龈的厚薄。此法简单、便捷、易于操作，是目前临床上应用最广的检测方法，其可靠性和准确性也得到了多数学者的肯定[6-7]。

2.3 CBCT测量法

用开口器撑开唇颊侧软组织，并嘱患者舌头上卷或下压至口底；然后再用CBCT进行扫描，并通过图像处理以判断牙龈的厚度。但CBCT无法对软组织定性，所以无法分辨红肿的牙龈，如果在牙龈有炎症的情况下进行扫描会错误判断牙龈的真实厚度[17]。

2.4 直接测量法

局麻下，在颊侧中间釉牙骨质界处或龈缘下2 mm将带标志阀的锉或铁丝垂直牙面刺入牙龈，用标志阀标记后取出，再用游标卡尺测量。该方法是一种较为客观的测量方法，但有创伤，患者难以接受[18]。

2.5 超声测量法

超声也是一种较为准确的测量方法[19]，但花费高、操作难度大，且不能准确定位、可重复性差，从而限制了其在口腔内的应用。

3 牙龈生物型的临床应用

3.1 在牙周治疗中的应用

3.1.1在非手术治疗中的应用

对慢性牙龈炎(PD<3 mm)的患者进行牙周非手术治疗时，与厚龈生物型相比，薄龈生物型(牙龈厚度≤1.5 mm)会表现出更为明显的牙龈退缩和附着丧失；而对于轻中度慢性牙周炎(3 mm

3.1.2 在手术治疗中的应用

进行牙冠延长术时，厚龈生物型患者的牙龈在术后更容易冠向生长[21]。在根面覆盖术中，如果采用的是结缔组织移植或者引导性组织再生术(GTR)，当瓣厚>1.1 mm时，其术后的牙龈稳定性较好，根面覆盖率更高；如果采用的是冠向复位瓣，瓣的厚薄则对根面覆盖程度没有影响[22-23]。此外，薄龈生物型的患者对应的腭侧黏膜也更薄，可能不适合做牙周手术中结蹄组织瓣的供区[24]。

3.2 在传统修复中的应用

由于薄龈生物型在炎症刺激下易发生牙龈退缩，所以临床医生面对颊侧牙龈很薄的患者时，在取模、备牙、冠边缘的放置等方面都要进行个性化的处理。对于薄龈生物型的患者，排龈线的使用时间不要超过15 min，肩台预备时尽量避免损伤牙龈边缘，修复体边缘最好放置于龈上；因为细微的慢性刺激或创伤均可能引起其牙龈退缩，并且薄龈生物型的牙龈透明度好，如果将烤瓷熔附金属全冠的边缘置于龈下，可能会透出金属边缘的颜色，从而影响美观[25]。针对厚龈生物型的患者，如果将冠边缘置于龈下也会引起慢性炎症，其病理表现一般为牙周袋的形成，炎症导致的血管改建还可使龈边缘呈现红色或紫红色，不仅影响前牙美观还影响牙周组织的健康[26]。

3.3 在种植中的应用(Socket preservation procedure)

Ahmad等认为，由于薄龈生物型患者的颊侧牙槽骨板较薄，拔牙后容易造成颊侧牙槽骨内陷、颊舌向牙槽骨过窄，从而影响种植和正畸治疗；一般都需进行拔牙窝洞保存术或者牙槽嵴顶保存术(Ridge preservation procedure)[27]。另有学者认为，薄龈生物型的患者发生牙龈退缩和牙槽骨吸收的风险均比厚龈生物型的患者大得多，即使采用转移平台的方式进行种植也难以维持其软硬组织的形态[28]，而厚龈生物型的患者种植后则可较好地预测其种植效果。Remeo等[29]对48个非埋植型即刻种植体进行研究发现，厚龈生物型患者的牙龈乳头存在率为84%，而薄龈生物型患者为42.8%。 Si MS等也认为，厚龈生物型比薄龈生物型在龈乳头重建方面有着更好的再生能力[30]。但Siqueira Jr S等则认为，牙龈厚薄对牙龈乳头的充盈度无影响[11,31]。比较肯定的是，龈乳头的存在与否决定于种植体与邻牙的距离(Interimplant- tooth distance,ITD)以及邻接点到牙槽嵴顶的距离(Distance from the base of the contact point to the interdental bone,CPB)，当2.5 mm≤ITD≤4 mm、CPB≤7 mm时，龈乳头的存在率更高[32-33]。

种植体周围的生物学宽度被称为种植体周围黏膜宽度(Periimplant mucosal dimensions)，常规是3 mm，比自然牙的生物学宽度宽1 mm。和自然牙的生物学宽度一样，种植体周围黏膜宽度也能够抵御外界细菌的入侵，所以保证一定的种植体周围黏膜宽度是有必要的。Kan等认为，种植体周围黏膜厚度与牙龈厚度成正比关系，薄龈生物型种植体周围黏膜厚度一般<3 mm，而厚龈生物型则>4 mm[34]。Linkevicius等建议，薄龈生物型患者的种植体最好放置在牙槽嵴顶的水平或牙槽嵴顶下；如果放置在牙槽嵴顶上方则会导致牙槽嵴顶的吸收破坏，这可能与其没有足够的种植体周围黏膜宽度有关[35]。有文献表明，临床上可以通过种植体周围软组织扩增术来解决薄龈生物型种植体周围黏膜宽度不足的问题[36]。

3.4 在正畸治疗中的应用

角化龈宽度、牙龈生物型都是成人正畸治疗中前牙牙龈退缩的预测指标之一，患者拥有窄的角化龈宽度、薄龈生物型时更易发生牙龈退缩[37]。是否可以在正畸治疗前对这些牙龈退缩的高危人群进行一些干预措施(如牙龈厚度扩增术、植骨术等)来预防牙龈退缩？目前尚无相关研究报道，有待进一步考证。

4 小结

目前，牙龈生物型的相关研究对象大多为白种人，国内研究较少。而牙龈生物型又存在很大的种族差异性，所以我们不能依靠国外的研究结果来定义国内人群的牙龈特点，还需针对国人的牙龈生物型进行更深入的探讨和研究。

[1]孟焕新.牙周病学[M]. 4版 . 北京:人民卫生出版社，2012：21.

[2]Sin YW, Chang HY, Yun WH,etal. Association of gingival biotype with the results of scaling and root planning[J].JPeriodontalImplantSci, 2013,43(6):283-290.

[3]Kan JY，Morimoto T，Rungcharassaeng K，etal.Gingival biotype assessment in the esthetic zone:visual versus direct measurement[J].IntJPeriodonticsRestorativeDent, 2010,30(3):237-243.

[4]Seibert JL, Lindhe J.Esthetics and periodontal therapy,In: Lindhe J, ed.Textbook of Clinical Periodontology,2nd ed[M].Copenhangen,Denmark:Munksgaard, 1989:477-514.

[5]周芷萱, 沈铭，陆胜男，等.上前牙牙冠、牙槽嵴顶骨缘和牙龈形态的比较研究[J]. 中华口腔医学杂志，2013,48(4): 211-215.

[6]De Rouck T, Eghbali R, Collys K,etal.The gingival biotype revisited: transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva[J].JClinPeriodontol,2009,36(5):428-433.

[7]乐迪，张豪，胡文杰，等. 牙周探诊法判断牙龈生物型的初步研究[J]. 中华口腔医学杂志，2012,47(2):81-84.

[8]Kois JC.Altering gingival levels: The restorative connection.Part 1: biologic variables[J].JEsthetDent,1994,6(1):3-7.

[9] Chou YH,Tsai CC, Wang JC,etal. New classification of crown forms and gingival characteristics in taiwanese[J].OpenDentiJ, 2008, (2):114-119.

[10] Cook DR, Mealey BL, Verrett RG,etal.Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness:an in vivo study[J].IntJPeriodonticsRestorativeDent, 2011,31(4):345-354.

[11]Kim JH, Cho YJ, Lee JY,etal.An analysis on the factors responsible for relative position of interproximal papilla in healthy subjects[J].JPeriodontalImpantSci, 2013,43:160-167.

[12]Fu JH, Yeh CY, Chan HL,etal. Tissue biotype and its relation to the underlying bone morphology[J].JPeriodontol, 2010,81(4):569-574.

[13]曹洁，胡文杰,张豪，等.基于锥形束计算机体层摄影术测量牙龈厚度[J]. 北京大学学报，2013,45(1)：135-139.

[14]La Rocca AP, Alemany AS, Levi Jr P,etal.Anterior maxillary and mandibular biotype:relationship between gingival thickness and width with respect to underlying bone thickness[J].ImplantDent, 2012,21(6):507-515.

[15]Cuny- Houchmand M.Renaudin S, Leroul M,etal. Gingival biotype assessment:visual inspection relevance and maxillary versus mandibular comparison[J].OpenDentistryJournal, 2012,7:1-6.

[16]Patil R, van Brakel R, Mahesh K,etal.An exploratory study on assessment of gingival biotype and crown dimensions as predictors for implant esthetics comparing Caucasian and Indian subjects[J].JOralImplantology, 2013,10(3):308-313.

[17]Januario AL，Barriviera M，Duarte WR．Soft tissue cone- beamcomputed tomography：a novel method for the measurement of gingival tissue and the dimensions of the dentogingival unit[J]．JEsthetRestorDent，2008，20(6)：366-373.

[18]Greenberg J, Laster L, Listgarten MA. Transgingival probing as a potential estimator of alveolar bone level[J].JPeriodontol，1976,47(9):514-517.

[19]Eger T, Muller HP, Heinecke A. Ultrasonic determination of gingival thickness. Subject variation and influence of tooth type and clinical features[J].JClinPeriodontol,1996,23(9):839-845.

[20]Claffey N, Shanley D. Relationship of gingival thickness and bleeding to loss of probing attachment in shallow sites following nonsurgieal periodontal therapy[J].JClinFeriodontal,1986,13(7): 654-657.

[21]Pontoriero R, Carnevale G.Surgical crown lenghthening: a 12-Month clinical wound healing study[J].JPeriodontol,July, 2001,72(7):841-848.

[22]Hwang D, Wang HL. Flap thickness as a predictor of root coverage: a systematic review[J].JPeriodontol, 2006,77(10):1625-1634.

[23]Baldi C, Pini- Prato G, Pagliaro U,etal. Coronally advanced flap procedure for root coverage,Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage:A 19- case series[J].Jperiodontol, 1999, 70(9): 1077-1084.

[24]Muller HP, Eger T.Masticatory mucosa and periodontal phenotype: a review[J].IntJPeriodonticsRestorativeDent,2002 ,22(2):172-183.

[25]Nagaraj KR, Savadi RC, Savadi AR,etal. Gingival biotype-prosthodontic perspective[J].JIndianProsthodontSoci, 2010, 10:27-30.

[26]Ahmad I. Anterior dental aesthetics: gingival perspective[J].BrDentJ, 2005, 199(4): 195-202.

[27]Ahmad I. Anterior dental aesthetics: dental perspective[J].BrDentJ, 2005,199(3):135-141.

[28]Lee A, Fu JH, Wang HL. Soft tissue biotype affects implant success[J].ImplantDent,2011,20(3):38-47.

[29]Romeo E1, Lops D, Rossi A,etal.Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations: 1-year prospective study[J].JPeriodontol, 2008,79(6):1048-1055.

[30]Si MS, Zhuang LF, Huang X,etal. Papillae alterations around single- implant restorations in the anterior maxillae:thick versus thin mucosa[J].InternatJOralSci,2012,4(4):94-100.

[31]Siqueira Jr S, Pimentel SP, Alves RV,etal. Evaluation of the effects of buccal- palatal bone width on the incidence and herght if the interpeoximal papilla between adjacent implants in esthetic areas[J].JPeriodontol, 2013,84(2):170-175.

[32]Perez F, Martins SJC, Ferreira PM,etal. Clinical and radiographic evaluation of factors influencing the presence or absence of interproximal gingical papillae[J].IntJPeriodonticsRestorativeDent, 2012,32(2):68-74.

[33]Romeo E, Lops D, Rossi A,etal. Surgical and prosthetic management of interproximal region with single- implant restorations: 1- year prospective study[J].Jperiodontol, 2008, 79(6): 1048-1055.

[34]Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K,etal. Dimensions of peri- implant mucosa: An evaluation of maxillary anterior single implants in humans[J].JPeriodontol, 2003,74(4):557-562.

[35]Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S,etal. Reaction of crestal bone around implants depending on mucosal tissue thickness. A 1- year prospective clinical study[J].Stomatologija, 2009,11(3):83-91.

[36]Esposito M, Maghaireh H, Grusovin MG,etal. Soft tissue management for dental implants: what are the most effective techniques? A Cochrane systematic review[J].EurJOralImplantol, 2012, 5(3): 221-238.

[37]Melsen B, Allais D. Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: a retrospective study of adult orthodontic patients[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2005,127(5):552-561

Gingival biotype

LIN Lu, ZONG Juan-juan

(StomatologicalHospitalAffiliatedtoNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Gingival biotype is used to describe the features of the marginal periodontium and tooth form, and it is one predicting indicator for dental implant and periodontal treatment. It was presumed that the gingival biotype in individuals may be different. Different types of gingival biotype respond to chronic stimulations differently. Currently, gingival biotype is clinically classified as thin or thick according to the thickness at a point 2 mm apicaly to gingival margin examined by means of transgingival probing, probe transparency, CBCT and so on. So far, the classification and characteristics of ginvival biotype are still controversial. This paper reviews the definition, classification, characteristics, measurement methods and clinical application of various gingival biotypes.

gingiva; alveolar bone; classification

2014-12-04

江西省科技厅社会发展支撑项目(20141BBG70058)

林 璐(1990-)女，汉族，江西抚州人

宗娟娟， E-mail:jj-671109@163.com

R780.4

A

1005-2593(2015)09-0568-05