B超在瘢痕妊娠中的诊断价值

刘 云

（云南省曲靖市妇幼保健医院B超室，曲靖 655000）

B超在瘢痕妊娠中的诊断价值

刘 云

（云南省曲靖市妇幼保健医院B超室，曲靖 655000）

目的：探讨B超检查子宫疤痕妊娠的典型的超声声像图。方法：回顾分析我院2005.10-2014.04确定子宫疤痕妊娠患者300余例典型的超声声像图。结果：子宫疤痕妊娠患者300余例均有剖腹产史，B超诊断符合率较高，声像图主要表现妊娠囊型、妊娠囊部分位于宫腔型、不均质回声包块型。结论：对于既往有剖腹产史合并有妊娠出血时应高度警觉，及早诊断及时治疗。

剖宫产；子宫疤痕；妊娠出血

瘢痕妊娠：指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠，据有关文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/1800-1/2216。瘢痕妊娠由Larsen于1978年首次报道，至2002年，经MEDLINE检索到的瘢痕妊娠19例。因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医师和超声医师引起重视。近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：国家二胎政策的逐年推广，随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升，手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因，对本病认识的提高，也使其发现率提高。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

收集我院2005.10-2014.04确定子宫疤痕妊娠患者300余例典型的超声声像图。年龄20-42岁，平均岁数为31岁，既往有剖腹产，剖腹产术后最短为6个月，最长为120个月，300例均有停经吏，血HCG值在2000-10000mIU／m l之间，停经时间大约35-60天，平均32.5天，100例为在外院行药物流产或人工流产术后又反复出现阴道出血，之前均未明确诊断，后转入我院B超检查提示子宫下段前壁疤痕处妊声像图，其余200例在我院先行B超明确诊断，超声声像图提示子宫下段前壁疤痕处声像，声像图大致分为：妊娠囊型、妊娠囊部分位于宫腔型、不均质回声包块型，局部血流信号丰富均呈低阻型，子宫前壁局部肌层变薄。

1.2 方法

采用日立公司HITACHI超声诊断仪，3.5MHz低频探头、阴道探头。

2 治疗方法

行药物治疗口服米非司酮50mg，2次/日，连服2-3日，子宫动脉栓塞及B超引导下行清宫术，术后清出组织及宫腔镜下清出组织送病理检查，均提示为绒毛及蜕膜，术后复查彩超无明显异常，血HCG值明显下降。

3 结论

导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因，目前还不清楚各种学说中涉及较多的发病机制。剖宫产术（CS）损伤了子宫内膜；剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声，部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙。

4 讨论

近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：国家二胎政策的逐年推广，随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升，手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因，对本病认识的提高，也使其发现率提高。

由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊;误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致大出血，未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时，有子宫破裂危及患者生命的危险。误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂：①子宫下段剖宫产史；②停经后有或无阴道不规则出血；③妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；④瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查：仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况：瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度）：宫腔、宫颈的情况。

经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达80%以上;经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势，应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像，根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型：妊娠囊型、妊娠囊部分位于宫腔型、不均质回声包块型。

妊娠囊型：

剖宫产瘢痕处见胎囊，胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出，前方肌层变薄，胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI显示滋养血管来自切口肌层。

部分位于宫腔型：

超声表现，一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔，因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处，此时尤需注意与宫内妊娠鉴别。超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用：定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特别是保守治疗后的随诊观察非常必要，期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况。

混合回声包块型：

①子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区；②子宫下段常见局部隆起，包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）；③CDFI显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主。

1997年Godin等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，这一诊断标准适用于大多数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不包括妊娠囊部分位于宫腔型。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠囊除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视。宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块。

宫颈妊娠病理诊断标准为：绒毛着床于宫颈腺体上。

病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内），超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松。

超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：

经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常物血流信号，而表现为包块周边的低阻血流。

血β-hCG的测定：妊娠滋养细胞疾病的血βhCG水平常常异常升高，而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明显低于正常妊娠。

治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞 （UAE）+清宫术、子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等。

如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓塞（UAE）后再行清宫术。子宫动脉栓塞（UAE）可有效、快速止血，成功保留子宫，使清宫术中出血减少，或可栓塞后联合药物、手术或期待治疗。

综上所述，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要。超声检查可清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊断瘢痕妊娠，并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，因此超声检查在瘢痕妊娠的诊断、治疗中起着非常重要的作用。对典型超声图像超声医师诊断并不困难。但因患者就诊时间不同，或临床忽略早期超声检查，待检查时已无典型超声图像，易引起误诊。因此，遇有剖宫产史的早孕妇女，尤其伴有阴道出血者，应警惕瘢痕妊娠的可能性，超声医师应对本病有足够的认识，方可对不典型超声图像做出正确判断。

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R445.1；R714.22

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.22

2014-10-13