对一例重症支原体肺炎患儿的药学服务

李 方，周 佳，张 春，卜书红（上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092）

·临床药师·

对一例重症支原体肺炎患儿的药学服务

李 方，周 佳，张 春，卜书红*（上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092）

临床药师；肺炎，支原体；药学服务

肺炎支原体为儿童社区获得性肺炎的主要病原体之一，其引起的支原体肺炎病情一般较轻，对大环内酯类抗生素治疗反应较好。但近年来大环内酯类抗生素耐药性问题不断出现，肺炎支原体感染的治疗越来越困难。随着免疫学方面发病机制的深入研究，发现支原体肺炎患儿不仅可出现严重的肺部病变，还可发生全身炎症反应综合征等重症表现。如何有效治疗支原体肺炎已成为各国学者致力研究的重点［1］。本文报道1例重症支原体肺炎患儿的治疗过程，对药学服务内容进行探讨分析。

1 临床资料

患儿，女，2岁，体重10kg，反复发热、咳嗽17d，到上海交通大学医学院附属新华医院就诊，拟“肺部感染”收治入院。17d前出现发热（腋下38.5℃），伴阵发性咳嗽，吐少量白色泡沫痰，痰不易咳出，无喘息、气促和呼吸困难，无呕吐、腹泻，以“肺炎”入住当地医院。给予红霉素和氨曲南抗感染治疗后体温正常，2d后因皮肤出现散在风疹团（药疹不能排除）停用氨曲南，体温再次上升至39℃以上。复查胸部CT示肺部感染，予美罗培南抗感染，2d后体温无下降，改用利福霉素联合阿奇霉素抗感染，患儿仍发热（最高40℃）伴咳嗽，随即转院就诊。发病以来，患儿神清，精神欠佳，胃纳不佳，睡眠可，大便3～4d一次，小便正常。有青霉素过敏史，否认其他药物及食物过敏，余无特殊。

2 治疗过程

入院后根据患儿的症状、体征、实验室和胸片检查结果变化，及时调整抗菌药物，适时应用肾上腺皮质激素进行抗炎治疗，加上平喘、化痰等对症治疗，病情好转出院。患儿住院期间的重要临床信息及药物治疗情况见图1。

3 药学服务内容

3.1 初始抗感染治疗方案的制定 根据患儿临床表现、实验室病原学检查结果和影像学结果分析，患儿肺炎诊断明确，有肺炎支原体感染依据，同时患儿病程较长，细菌混合感染可能性极大。入院初始，抗感染治疗方案应考虑选择大环内酯类抗生素联合广谱抗生素。患儿曾接受红霉素静脉给药治疗，疗效不佳。《美国2011年婴幼儿及儿童社区获得性肺炎管理的临床实践指南》［2］推荐，肺炎支原体感染，d 1～d 2可选用阿奇霉素静脉滴注10mg·kg-1·d-1，适当时改为口服。考虑到目前肺炎支原体耐药率不断上升这一现状，静脉给予阿奇霉素10mg/kg，qd，同时联合头孢吡肟抗感染。

3.2 初始药学服务计划 由于注射用阿奇霉素的说明书注明，16岁以下儿童和青少年中应用的疗效与安全性尚未证实。初始治疗药物中，药师需重点关注阿奇霉素的使用，稀释后的浓度≤1mg/ml，滴注时间不＜3h，并加强对该药的药品不良反应（ADRs）监护。包括（1）过敏反应：患儿有青霉素过敏史，且从现病史可见，当地医院给予红霉素、氨曲南治疗时曾出现风团疹，药疹不能排除，大环内酯类抗生素也有交叉过敏反应，因此使用阿奇霉素、头孢吡肟时，均要密切注意观察是否有皮疹等过敏反应发生。（2）胃肠道反应：阿奇霉素静滴给药后最常见的ADRs为胃肠道反应，可见腹泻或稀便、恶心、腹痛、呕吐，要密切注意观察，如有胃肠道反应及时对症处理。（3）监测肝功能：阿奇霉素主要经肝脏代谢，对肝功能的影响较大，应注意监测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素等指标。（4）少数病人使用阿奇霉素后会发生与静脉注射相关的ADRs，最常见者为注射部位疼痛和局部炎症反应，应严格控制稀释液浓度和滴速。（5）心血管系统的ADRs：阿奇霉素可能导致心律失常（室性心动过速、QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速），观察患儿是否有心率加快等症状。（6）密切关注患儿体温、呼吸、咳嗽等症状变化。

3.3 治疗过程分析

3.3.1 抗感染治疗 患儿入院后3d内，仍持续高热，d 4复查胸片示，炎症有加重趋势，血常规提示白细胞（WBC）计数偏低、C-反应蛋白（CRP）明显升高，考虑感染控制不力所致，调整抗感染治疗方案。停用头孢吡肟，加用亚胺培南/西司他汀钠，加强抗感染力度。阿奇霉素用至d 5，患儿仍有高热，外院治疗时也曾使用阿奇霉素（疗程不详），阿奇霉素耐药不能除外；同时考虑持续高热是否与支原体肺炎的异常免疫反应相关。针对存在耐药菌的问题，可采取加大给药剂量以及延长给药疗程来获得临床收益。由于目前临床上对阿奇霉素的给药疗程一直存在争议，至今仍未达到共识，儿童使用静脉给药方式为超说明书用药，尤其需谨慎。克拉霉素属14元环大环内酯类抗生素，抗菌谱与红霉素等相同，与红霉素比较，对G＋菌如链球菌属、肺炎球菌、葡萄球菌的抗菌作用略优，且对红霉素耐药菌株亦具一定抗菌活性。阿奇霉素在组织中浓度高，克拉霉素相对来说血药浓度较阿奇霉素高，此时患儿不能排除存在支原体血症。支原体肺炎一般疗程为2～3周，重症需4～6周，克拉霉素有儿童口服制剂，ADRs较少，适宜后续治疗。加用抑制免疫治疗后患儿热退，临床表现明显好转，复查血常规示WBC、CRP正常，亚胺培南/西司他汀钠及时降级为头孢美唑。

3.3.2 抑制免疫治疗 有研究表明，肺炎支原体感染人体后与人体免疫系统相互作用，能产生广泛的异常免疫反应。对急性期病情发展迅速严重的肺炎支原体肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素联合抗微生物药物治疗［3］。研究显示，在阿奇霉素治疗基础上，加用常规剂量甲泼尼龙琥珀酸钠后，咳嗽缓解时间和发热时间缩短，住院天数减少，胸片改善例数增加，与对照组比较均有统计学意义［4］。本病例属于重症的支原体肺炎，给予抑制免疫治疗，选用甲泼尼龙琥珀酸钠1mg/kg，q12h静滴，并根据患儿的临床表现的好转，逐渐减量为强的松1mg·kg-1·d-1，po，直至停药，疗程为7d。

3.3.3 对症处理 支原体肺炎临床表现多样，可伴剧烈咳嗽，肺部体征少，仅少数可闻及湿性啰音。在给予大环内酯类抗生素抗支原体感染的同时，给予雾化吸入糖皮质激素，可减轻气道炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症有较好疗效。有研究报道，布地奈德混悬液还有助于支原体肺炎病原体的清除［5］。对于支原体肺炎急性期有明显咳嗽、喘息，胸片示有明显炎症的患儿可给予布地奈德混悬液0.5～1mg/次，联合使用支气管扩张剂，如特布他林雾化溶液、吸入用异丙托溴铵溶液，雾化吸入，2次/d，1～3周。本患儿入院后给予布地奈德混悬液1mg＋特布他林雾化溶液2.5mg，雾化吸入，bid，有效改善咳嗽症状。

3.4 药学服务实施过程 每日监测患儿体温、呼吸频率、心率、肺部体征变化情况，观察有无皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一周1次复查肝、肾功能状况。本患儿在住院治疗过程中无ADRs发生，肝、肾功能监测指标正常。患儿d 4血常规示WBC 2.86×109/L，血红蛋白（Hb）103g/L，分析原因，患儿持续高热，非甾体抗炎药布洛芬长期使用对造血系统有抑制作用，多种抗生素长期使用，长时间感染的疾病因素也与血细胞减少有一定关系。药师密切关注血常规异常指标的复查结果，提醒临床定期复查，结果恢复正常。

3.5 用药教育 指导家长正确使用雾化装置，雾化面罩要罩住口鼻，防止药物进入眼睛。雾化时让患儿正常呼吸即可，如患儿哭闹可暂停雾化，哭闹时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，最好在安静状态下吸入。雾化的时机最好选在饭前，指导家长在雾化后给予患儿正确的拍背，空心掌拍背，由下而上，掌握一定的力度，时间至少15min。通过有效拍背使痰液易于咳出或下咽，从而更好地解除气道的阻塞，有利于患儿呼吸道的通畅。雾化前不要涂抹油性面膏，结束后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量。雾化后用清水漱口，防止长期用药引起口咽部念珠菌感染。

在本例患儿的治疗过程中临床药师与医师、护士积极沟通，特别加强对超说明书使用药物的关注，制订详细药学服务计划，密切监测ADRs，同时做好对患儿家属的用药教育，治疗效果良好，患儿预后较好。

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［3］董晓燕，陆 权.小儿肺炎支原体感染的诊治现状与进展［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（4）：235-238.

Dong XiaoYan，Lu Quan.Current situation and progress of diagnosis and treatment in children withMycoplasma pneumoniaeinfection［J］.J Appl Clin Pediatr，2011，26（4）：235-238.In Chinese with English title.

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Chen XiaoQiao，Jin XinLing，Jiang ShuYa，et al. Therapeutic efficacy of glucocorticoids in the treatment of children mycoplasmal pneumonia［J］. Pharm Care Res，2013，13（1）：53，57. In Chinese with English title.

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Shen KunLing，Li YunZhu，Li ChangChong，et al. Expert consensus on corticosteriods aerosol inhalation therapy in pediatrics［J］. J Clin Pediatr，2011，29（1）：86-91. In Chinese.

R969.3，R563.1 ［

］ B ［

］ 1671-2838（2015）04-0306-03

10.5428/pcar20150421

2015-03-22

］ 2015-06-23

李 方（女），副主任药师.E-mail：adelelf@163.com

卜书红，E-mail：sophia5237@126.com

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［本文编辑］贡沁燕