不同年龄组急性阑尾炎的治疗体会

高天智，马爽直

（ 砚山县第二人民医院 云南 文山 663000）

急性阑尾炎是外科的常见多发病，居各种急腹症的首位，其病情发展较快，原则上一经确诊需要进行手术治疗。我科于2004 年2 月-2014 年9月共收治随访不同年龄组急性阑尾炎患者211例，（包括小儿阑尾炎47 例，老年性阑尾炎42 例，妊娠期阑尾19 例，成年人阑尾炎103 例），现将患者临床治疗作一回顾性分析，并报告如下。

临床资料 小儿组47 例 男29 例，女 18 例;年龄1 ～11.5 岁，平均6.2 岁;发病到入院时间3h ～5d，平均 13h。患者临床主要表现为腹痛伴发热症状，30 例患者伴有呕吐症状，11 例患者伴有腹泻症状，经实验室检查均有末梢血象升高.老年组患者42 例，男28 例，女14 例，年龄57 ～79 岁，平均年龄60.1 岁。发病至住院时间:10h 以内20例，12 ～23h 17 例，24 ～46h 5 例。妊娠组患者19 例，年龄21 ～34 岁，平均24.1 岁。妊娠早期(1 ～3 个月)7 例，妊娠中期(3 ～6 个月)9 例，妊娠晚期(6 个月以上)3 例。发病至手术时间：<24h 7 例，24 ～48h 7 例，2 ～4d 4 例，4d 以上1 例。初产妇10 例，经产妇9 例。成人组患者；103 例，男60 例，女43 例，病史小于1d 的46 例，1 ～3d的37 例，大于3 天的20 例。就诊时均有腹膜炎23，下腹压痛，伴下腹部腹膜炎的患者41 例，超过两个象限或者全腹膜炎的患者6 例，均伴发烧，血象中性增高，WBC ＞1.0×109/L,B 超示化脓性阑尾炎28 例，阑尾周围脓肿者5 例。

以上各年龄组所有病例术后病理证实，化脓性阑尾炎的97 例，坏疽性阑尾炎48 例。单纯性阑尾炎66 例。

211 例患者均有不同程度的胃肠道症状，腹痛、恶心、呕吐，部分患者还伴有腹泻，排便次数增多，里急后重。（2）体征:有典型转移右下腹痛62 例，全腹痛患者21 例，麦氏点压痛30 例，平脐或高于脐平面的右腹压痛39 例，两侧腹部压痛30 例;明显肌紧张29 例。伴有恶心、呕吐等胃肠道症状123 例。（3）辅助检查：大部分患者白细胞和中性粒细胞偏高。血白细胞计数 (9.5 ～22.6)×109/L，其中≥15×109/L 159 例;中性粒细胞0.78 ～0.95，其中≥0.85 167 例;体温≥38.5℃ 48 例;，B 超检查发现右下腹混合性包块及积液42 例。

211 例中合并高血压12 例，心脏病9 例，呼吸系统疾病17 例，糖尿病23 例，肝硬化6 例，肾功能不全5 例。

治疗方法 患者入院后行相关术前准备，211例随访患者均手术治疗，采用麦氏切口者163 例，剖腹探查切口48 例；其中67 例行单纯阑尾切除术，98 例行阑尾切除联合腹腔引流术，30 例行阑尾切除联合腹腔抗生素冲洗、引流术，16 例行腹腔脓肿引流术。术前半小时给予氨苄青霉素 3.0g，替硝唑100m l 或甲硝唑250ml 静脉滴注，术后再给予氨苄青霉素 3.0g，替硝唑100ml 或甲硝唑250m l静脉滴注，以后每日分2 次给予抗生素治疗。或依据药敏实验选定抗生素，连用5-7d。术后严密观察生命体征，对于有合并内科疾病者严密监护并予相应处理治疗，嘱患者肛门排气后进半流食，期间适当补充液体，给予抗感染药治疗，术后应尽早下床活动以预防肠粘连。引流管24 ～72h 拔除，及时换药，术后7d 拆线。

结 果 211 例各年龄组中，单纯阑尾炎67 例，有脓性渗液者27 例，70 例表现为化脓性改变，48例为坏疽性改变，阑尾穿孔者49 例。术后并发腹腔出血1 例，再次手术发现阑尾动脉结扎线脱落；并发粘连性肠梗阻19 例（10 例再次手术治愈，9例保守治疗痊愈）；并发伤口感染、脂肪液化15 例，合并糖尿病切口延迟愈合11 例，9 例盆腔脓肿经抗炎治疗，逐渐吸收消失，伤口Ⅰ期愈合156 例。211 例病例住院7 ～19d，无死亡病例。

讨 论 一、对于小儿急性阑尾炎 患者发病急，早期及时诊断极其重要。①、由于患儿年龄小，对于病症表述不够准确，常被误以为肠胃病表现。发病早期常伴有呕吐及发热症状，患儿右下腹体征不够典型；②、由于小儿大网膜发育不完全，阑尾出现炎性反应时未能向炎性反应区域移行发挥保护作用，患儿查体配合程度不足，导致延迟确诊或者误诊现象。③、患儿年龄小，阑尾壁薄、黏膜下层中集合淋巴小结少，临床发病率高且穿孔率也高。④、小儿急性阑尾炎腹泻、胃肠道功能紊乱导致肠道内细菌侵入阑尾，阑尾腔出现堵塞引发急性阑尾炎。上呼吸道感染、扁桃腺炎等细菌感染也是引发急性阑尾炎的重要诱因[1]。 小儿急性阑尾炎患者发病之初常伴有体温升高症状，如持续高烧则应考虑阑尾穿孔并发腹膜炎，对急性阑尾炎及早确诊并采取手术治疗，对患者康复较为有利。对于临床不能确诊的小儿急性阑尾炎疑似患者，要进行密切观察与对症治疗。在患儿观察期间要慎用止疼、止泻药物，以防止掩盖病情出现误诊[2]。术后患儿应尽早下床活动以预防肠粘连。手术治疗中，一般以麦氏切口为主，便于手术进行，在临床诊断不清或者阑尾穿孔引发弥漫性腹膜炎，要以探查切口较为合适[3]。手术过程要严格按照无菌操作要求，在进行腹膜缝合时要注意不能过紧，便于肌肉下方渗液渗入腹腔吸收。在局限性腹膜炎腹腔渗液较少的时候应当尽可能运用擦拭的方式进行清除，减少引流管设置。另外，急性小儿肠系膜淋巴结炎以右下腹痛为多见，表现为先有发热后有腹痛，除右下腹压痛外，可因其他部位的淋巴结炎症而出现相应部位压痛，但腹肌紧张较少见，反跳痛不显著。临床上易被误诊为急性阑尾炎。急性肠系膜淋巴结炎可不用手术治疗，采用保守治疗应予以抗感染及其他对症治疗。由于该病有时与儿童急性阑尾炎相似，很难鉴别，因此，对诊断不能肯定短期内保守治疗，病情无好转者宁可手术探查，否则让已有急性炎症的阑尾留在腹腔内可能贻误治疗。

二、老年人病理和生理特殊性 老年患者缺乏典型的症状和体征，诊断比较困难[4]。 老年人阑尾发生生理性萎缩,阑尾管腔变窄,容易发生阻塞,加上老年人肠蠕动减弱,食物残渣容易进入阑尾形成粪石;随着年龄增长,起开关作用的阑盲瓣也会退化萎缩,以致关闭不全,导致未消化食物等进入阑尾管腔引起堵塞,另外老年人的免疫系统功能减退,容易引发急性阑尾炎，阑尾炎病人病情发展快且严重,易坏疽穿孔或形成脓肿。对不典型的患者则要详细询问病史、仔细体检、合理辅助检查、重视会诊的运用。只有这样才能尽量减少误诊。老年人患急性阑尾炎穿孔发生率较高,应把握时机，尽早手术治疗,由于老年患者合并症居多。术前请内科医生、麻醉师针对其合并症予以术前评估及相应处理治疗。选择安全的麻醉方式，加强术中心电监护，随时予以相应处理。不应把高龄和并存疾病视为手术禁忌证。考虑老年患者对麻醉及手术耐受性较差，手术力求简单,并尽量缩短手术时间，术中彻底地清除腹腔炎性渗出。对于合并肝硬化的患者，凝血机制较差，术中止血更应严密。腹腔有炎性渗出者应予彻底清除，如已被污染可在缝合腹膜后，冲洗伤口，留置引流。术后要密切观察患者生命体征情况，注意重要器官功能，必要的全身营养支持治疗，鼓励患者尽早下床活动，促进患者胃肠功能恢复，术后卧床时应采用低坡体位，避免可能的炎症向上腹部扩散，注意加强护理。老年人身体营养状况较差，伤口愈合较慢，伤口拆线时间应推迟一至两天。术后还要特别注意防治肺部感染,保持呼吸道通畅,选用适当的抗生素,给予超声雾化吸入帮助排痰。合理的营养支持治疗,防止术后并发症。总之，采取手术治疗阑尾炎总有效率较高，患者就医时间短，能够尽快缓解患者的痛苦，对疑似急性阑尾炎患者最好按照临床症状及体质特征及时诊断，尽快治疗，特别是反应较为缓慢的老年人患者，常常感觉不到疼痛，早期症状不明显，极易被诊断为胃肠疾病，再加上老年人心血管、淋巴等组织功能逐渐丧失，阑尾动脉也产生一定的硬化，若急性阑尾炎病情恶化迅速，炎症越来越严重，极易造成阑尾出现缺血坏疽甚至穿孔，威胁到患者的生命，必须早期进行手术，而术中严格无菌操作、合理处理脓液及阑尾残端，只有这样才能降低并发症的风险，提高治愈率，切实改善患者的生活质量。

三、妊娠期阑尾炎 妊娠合并急性阑尾炎不同于普通的阑尾炎，诊断比较困难，很容易造成误诊，妊娠期机体生理和解剖均发生变化，因此急性阑尾炎的临床症状不是很明显，但仍具有一定特征，根据特征可作出妊娠合并急性阑尾炎诊断：①、多数妊娠早期患者与一般阑尾炎相似，仍有典型的转移性右下腹痛、右下腹压痛及反跳痛;②、随着妊娠后子宫增大，将大网膜和小肠分隔开，盲肠和阑尾随之上移，使大网膜的游离和包裹作用受到阻碍，一般疼痛区域和压痛点向上或麦氏点外、后方转移;③、妊娠期的阑尾炎引起的腹痛容易被妊娠期因素引起的疼痛如宫缩痛等掩盖，④、由于妊娠本身也可引起白细胞总数上升，分类计数中性粒细胞0.80 以上时亦有诊断意义。妊娠期盆腔和淋巴血液循环发达，使得盆腔器官和阑尾均处于充血状态，炎症可迅速发展，对中、晚期妊娠患者阑尾受子宫增大影响上移、激素分泌加快及大网膜极限性炎症等原因，合并阑尾坏死、穿孔及弥散性腹膜炎的概率增加，如产妇为妊娠早期，并且阑尾炎症状轻者,可给予保守治疗，密切观察孕妇变化，如出现症状逐渐加重，则必须进行手术治疗，妊娠晚期症状轻者也可给予保守治疗。一经确诊，应尽量早期手术，防止炎症扩散，提高治愈率,减少并发症的发生。对于晚期妊娠产妇，确诊后立即给予剖宫产及阑尾切除术；妊娠期对于孕妇是比较特殊的时期，如未及时给予诊断和治疗，可同时危及孕妇和胎儿，造成不良影响；本组44 例均行阑尾切除术，术后4 例流产，术后无切口感染病例，无孕妇死亡，取得令人满意疗效。总之，治疗方法的选择应根据患者的病情及孕周来决定，不可盲目保胎治疗。

四、阑尾炎伴腹膜炎 成年组患者各种组织发育完全，大多数阑尾炎因症状、体征典型，不难做出正确诊断，阑尾腔梗阻后并发感染是急性阑尾炎的基本病因。典型的急性阑尾炎开始有中上腹部疼痛或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。少数患者的病情变化快，疼痛可一开始仅局限于右下腹，由于阑尾在腹腔的位置、长度、活动范围不同，会出现多种不同的症状、体征。阑尾炎病理类型复杂易变，易发生不同的术后并发症，预防切口感染我们的体会如下:①、一旦诊断明确，尽快手术，手术越早切口感染的几率越小。②、良好的麻醉可减少对肌肉组织的牵拉和脏器的损伤，缩短手术时间，利于清理腹腔脓液。③、 不要一味追求小切口，如有局限性腹膜炎者切口要够大，以便清理腹腔脓液。④、缝合腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜时选用可吸收线或铬制肠线。⑤、腹腔冲洗:腹腔冲洗对清除腹腔脓液、减少毒素的吸收、减缓腹腔炎症预防术后腹腔感染和切口感染有积极的作用，对渗出较少者仅用干净纱布蘸净即可。⑥、引流的放置:及时排除积液、积血、积脓，消灭死腔，可改善局部血运，防止感染扩散，促进炎症消退。⑦、选用氨基苷类或头抱类抗生素+甲硝唑静滴，疗程3—5 天。⑧、术后切口理疗:促进炎症吸收，改善局部血运，减轻切口疼痛，促进切口的愈合。急性阑尾炎治疗要求在发病72 h 内接受手术，大多数都获得了较好的临床效果。然而由于急性阑尾炎临床症状较多，临床干预较早，例如服用止痛药、抗生素等等，这些行为会掩盖病情，造成大多数患者丧失最佳的手术时机。然而患者就诊时如果阑尾炎周围出现脓肿，必须先进行药物治疗，只有等到脓肿消除后，再过3个月或6 个月再接受阑尾切除手术。 在手术执行过程中，应结合患者的疼痛情况以及病史、切开腹腔后黏液状态等来判断是否选择小切口，必要情况下，应适当延伸切口，确保患者在最佳的条件下完成阑尾切除术。用钳夹将阑尾以束状切除，注意与切端保持一定的距离，以防出现盲肠回缩掉落的情况，阑尾系膜相比之下较为厚实，应行多次结扎。对荷包进行缝合时，应当注意观察荷包的大小，不得过小或过大，以防出现遗留死腔和根部埋入困难。阑尾根部出现炎症溃烂和组织脆弱，则应采用钳子齿口迅速将其夹住，缓慢将其拖出，结扎线则运用7 号为主。根部阑尾脱落或根部穿孔导致结扎无法顺利进行，则应行穿孔修复缝合对其进行处理。在治疗阑尾周围脓肿时，通常情况下，首先运用分离钳对其粘连进行分离，再运用吸引器钝性对肠管间、肠管内部以及大网膜内进行冲洗和吸引，将脓肿组织彻底清理后再行常规阑尾切除术。完成脓液抽取后需为患者注入适量的抗生素，防治出现感染症状。

[1] 戚云生.小儿急性阑尾炎治疗体会[J] .中国普通外科杂志，2010，8(6):205.

[2]邓超红.腹泻等症状导致小儿阑尾炎误诊的分析[J].临床和实验医学杂志，2011，7(4):197.

[3]鲁兆.小儿急性阑尾炎5 2 例手术治疗报告[J].安徽医药，2011，6(2):147.

[4]王永祥，急性阑尾炎78 例手术效果观察 [J].基础医学论坛，2013，17(14)1809-1810.