临床药师参与1例缺血性脑卒中患者治疗的分析

高安娜，王融溶，饶跃峰，叶子奇

浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003

缺血性脑卒中(Ischemic Stroke)是指由于脑的供血动脉(颈动脉和椎动脉)狭窄或闭塞，脑供血不足导致的脑组织坏死的总称，是发病率、致残率和死亡率均很高的一种疾病[1]。当前，卒中发病后的治疗效果尚不理想，但其可被预防是公认的事实。开展卒中预防不仅可以有效降低卒中的发病、致残和致死几率，同时，也可以降低因卒中而产生的巨额费用，减少社会和家庭的经济负担。缺血性脑卒中按干预措施介入的时间可分为两个阶段：一级预防，即对健康人群或存在卒中危险因素，但尚无脑缺血症状的人群开展预防；二级预防，即对已出现脑缺血症状，如短暂性脑缺血发作(TIA)或已有卒中发作史的病人开展预防[2]。笔者作为一名临床药师，参与了一名老年男性缺血性脑卒中患者二级预防的过程，通过对二级预防给药的选择分析和讨论，为临床药师对缺血性脑卒中的药学监护提供一定的参考。

1 病例摘要

患者，男性，77岁，2月26日无明显诱因突发言语不能，可听懂他人言语，无明显肢体无力，但右侧肢体活动欠利，走路费劲，需人搀扶，无恶心、呕吐、意识丧失、摔倒。1年前曾有“脑梗塞”病史，诉当时检查有“动脉狭窄”，未处理。否认糖尿病，高血压，冠心病史，吸旱烟40余年，1包/日，饮酒40余年，2两白酒/日。

2 治疗过程

患者2月26日约18:30送至急诊，给予阿司匹林抗血小板治疗，甘露醇减轻脑水肿，扩容改善脑循环治疗。3月1日入院后临床诊断为脑梗塞(左侧大脑中动脉)，给予静脉滴注活血化瘀药疏血通，改善微循环药克林澳，抗脑水肿药甘露醇和口服抗血小板凝集药阿司匹林(100mg/d)治疗。3月3日将阿司匹林改用氯吡格雷(75mg/d)继续强化二级预防。

3 讨论

3.1 Essen卒中风险评分评估缺血性脑卒中复发风险 卒中是世界范围内致残和致死的主要病因。资料显示，2000-2008年期间，发展中国家卒中发生率已经超过发达国家。由于患者病情和卒中危险因素各不相同，不同患者卒中复发危险性存在差异。REACH试验发现，有多个动脉粥样硬化动脉疾病患者心血管事件发生率显著增加，所以临床上需要借助一种评估工具对患者卒中风险进行评估。

Essen卒中风险评分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)[3]是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便易于临床操作的9分量表。该量表是根据氯吡格雷与阿司匹林治疗缺血性卒中风险患者试验(CAPRIE试验)开发而来。该评估工具将卒中常见危险因素汇集起来进行评分，可以预测卒中患者的卒中或复合心血管事件的复发风险，并根据评分对患者进行卒中风险分层和指导用药。

ESRS计算方法如下：分别计算各项危险因子得分，然后累计得出ESRS总分。年龄>75岁，2分；年龄≥65～75岁，1分；高血压，1分；糖尿病，1分；心肌梗死病史，1分；其他心血管疾病史(除外心肌梗死和心房纤颤)，1分；外周血管病，1分；吸烟，1分；本次卒中以前有TIA或缺血性卒中史，1分。研究显示ESRS3～6分者为高度风险，年卒中复发风险为7%～9%左右，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达11%，因此对于ESRS≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。

CAPRIE试验提示，氯吡格雷单药治疗与单用阿司匹林相比，随着ESRS判断复发风险评分的增加，显示出获益也有逐渐增加的趋势，特别对于ESRS评分≥3分的患者优势更加明显，因此ESRS评分≥3分的患者应该给予氯吡格雷强化二级预防抗血小板治疗策略。12个月内曾发生急性冠状动脉事件或行冠状动脉支架植入术的患者，联合应用氯吡格雷和阿司匹林能够降低新发血管事件的风险。

3.2 临床药师参与临床实践并进行用药合理性分析 抗血小板药物用于预防缺血性脑卒中的价值已为大量的临床实验所证实。抗血小板药物试验协作组对17个抗血小板药物的卒中二级预防实验进行了汇总分析，结果发现，与对照组相比，非致命性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相对危险度下降22%[4]。

由于阿司匹林在缺血性卒中预防中有效，且价廉、安全，已成为目前应用最为广泛的二级预防一线抗小板药物。国际卒中试验(International Stroke Trial，IST)[5]和中国急性卒中试验[6]结果进一步提示，阿司匹林用于卒中复发的预防应在急性缺血性卒中发生后早期(48h内)即开始使用。

阿司匹林用于卒中预防的最佳剂量一直有争议，推荐的剂量从30～1300mg/d 不等。支持使用小剂量的依据主要来自实验研究发现小剂量阿司匹林在允许前列环素生成的同时，仍能有效抑制血栓素A2生成。抗血小板药物试验协作组对比了3 个使用阿司匹林300～325mg/d 与15 个使用阿司匹林900～1500mg/d 的临床试验，其中主要血管病变(包括卒中)的发生率，在使用阿司匹林300～325mg/d 至少与900～1500mg/d同样有效，提示小剂量阿司匹林(≤300mg/d)可能与大剂量阿司匹林有等同疗效，且更易于耐受。亚洲使用阿司匹林剂量普遍偏小，其疗效和安全性有待进一步评估。

氯吡格雷能抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。大样本氯吡格雷与阿司匹林治疗缺血性血管病病人随机对照试验(Clopidogrelversus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events，CAPRIE)[3]显示，氯吡格雷在降低主要血管病变(缺血性卒中、心肌梗死、血管性坏死)方面，轻度优于阿司匹林，使发生主要血管病变的相对危险度降低8.7%。氯吡格雷副反应少见，除皮疹、腹泻外，无严重的中性粒细胞减少症发生，胃肠道出血甚至较阿司匹林少见[3]。由于其疗效好和副反应小，氯吡格雷已成为可选择的预防卒中的一线抗血小板药物，但因其疗效仅稍优于阿司匹林且价格昂贵，目前尚无取代阿司匹林的趋势。

本病例中，患者刚入院时用阿司匹林抗血小板凝集，但是他ESRS评分：4分(＞75岁2分，既往脑梗塞病史1分，吸烟1分)，属于高危患者，根据研究结果应改用氯吡格雷治疗，同时密切关注病人病情发展，进行戒烟教育，控制危险因素，最大限度地减少卒中复发的风险。

抗血小板药最大的副作用是消化道出血。药师叮嘱患者饭后服用，减轻药物对患者胃肠道的刺激，并告知患者如出现牙龈出血不止，便血或黑便，皮肤紫癜等不良反应，应立即告知药师或医师。根据观察，该患者在住院期间并无该不良反应发生。

3.3 出院带药及健康教育 经医药人员共同努力，患者恢复良好，于3月16日出院。药师在患者出院时对其进行用药教育，向其宣教清淡饮食及长期规律服用抗血小板药物对缺血性脑卒中二级预防的重要意义。告知患者出院后应继续坚持服用氯吡格雷抗血小板聚集，定期复查血脂、血压、血糖和肝功能等。

临床药师下临床是为了实现患者的全程药学监护，而药学监测的直接对象就是患者，因此我们的工作重心也应放在患者身上。本病例中，药师利用Essen卒中风险评分对患者的缺血性脑卒中复发风险进行评估，对患者的药物治疗提出建议，并将工作重心放在对患者的用药指导及不良反应预防上，直接让患者受益，实现药学监护的最终目的，同时也体现了临床药师在药物治疗过程中不可替代的作用，为临床药学的进一步开展奠定了基础。

[1] 张红, 段素兰, 郭素梅, 等. 缺血性卒中二级预防的相关因素和干预措施的研究进展[J]. 临床荟萃, 2009, 24(13): 1189-1190.

[2] Lamichhane D. Update on secondary prevention of ischaemic stroke[J]. J Pak Med Assoc. 2014 Jul;64(7): 812-819.

[3] CAPRIE Steering Comm ittee. A random ized, blinded trial of clop idogrel versus aspirin in patien ts at risk of ischem ic events(CAPRIE) [J]. Lancet, 1996, 348(12): 1329-1339.

[4] Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy: I. prevention of death , myocardial inf arction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients[J]. BMJ, 1994, 308: 81-106.

[5] International Stroke Trial Collaborative Group. The international stroke trial(IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke[J]. Lancet, 1997, 349: 1569-1581.

[6] CAST(Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischemic stroke[J]. Lancet, 1997, 349: 1641-1649.