快速康复外科理念在经尿道前列腺电切术围手术期中的应用

邹永梅

（云南省第三人民医院 泌尿外科，云南 昆明 650011）

快速康复外科（fast track surgery）理念最早由丹麦Henrik Kehlet医生提出，即通过多种模式的综合治疗，术后数周的机体功能下降过程可缩短为数天，患者很快就可康复。其理念就是采用已经证实的行之有效的各种手段和方法，减少手术带来的应激，加速患者术后的康复[1]。经尿道前列腺电切术（TURP）是泌尿外科最常实施的手术之一，术中及术后常见问题包括术中低体温带来的心脑血管并发症、经尿道前列腺电切综合征、术后血尿以及拔除尿管后下尿管症状等。我们在TURP术围手术期患者的治疗中应用快速康复外科理念，取得了满意效果，现将结果报道如下。

资料与方法 2012年7月-2014年7月年在我院行TURP术患者328例，年龄61～82岁；并发急性尿潴留43例，膀胱结石23例，梗阻性肾病8例；合并有泌尿系感染89例，合并内科疾病的144例（其中高血压71例，冠心病32例，中风后遗症6例，慢性阻塞性肺气肿21例，2型糖尿病12例，其他疾病31例）。手术平均时间为80min。

方法：一、缩短禁食时间 ⑴术前8h禁食，4h禁饮；⑵术后6h（麻醉时间过后）进饮，无不适后可进食。

二、术中保温 ⑴手术室内温度控制在22℃～25℃，湿度40%～60%；⑵术中加强覆盖，避免不必要的暴露；⑶应用保温毯；⑷冲洗液加温37℃。

三、低压灌洗 灌洗液高度控制在距患者心脏40～60cm，保证灌洗压力维持在3.90～5.89kPa。

四、术后早期活动 6h后取半卧位，四肢适度活动，协助翻身，停止持续膀胱冲洗后，可带尿管床旁适度活动，强调主张早期活动，但不能过度或用力，防止前列腺窝及创面出血。

五、术后早期拔除尿管 观察尿液颜色，对切除组织小于30g的患者，术后1～2d拔除尿管；大于30g的患者，术后第3d拔除尿管。

六、其他 术后留置止痛泵，减少尿管带来的刺激及不稳定膀胱的发生；手术当天适当使用帮助睡眠的药物，保证患者睡眠质量。

所有患者均进行术前后生活质量评估（QOL），根据美国泌尿学会衡量委员会制定的前列腺增生症状式评估法，即“假如按现在的排尿情况，你觉得今后的生活质量如何？”患者根据自己的评估，做出适当的回答，该问题答案分为非常好、好、多数满意、满意和不满意各半、多数不满意、不愉快、很痛苦7个等级，相应打0～6分。

结 果 328例手术患者，2例发生前列腺电切综合征，均为前列腺体积大于75g，切除组织超过2.5q，2例发生肺部感染，为术前慢性阻塞性肺气肿病例，1例拔除尿管后5d血尿明显，为术前糖尿病患者，无寒战、无静脉血栓、胃肠道等并发症。328例术前生活质量指数为（5.21±0.81），术后生活质量指数为（1.88±0.66），术前、后生活质量指数差异有统计学意义（P<0.01）。328例住院时间为（12.08±1.77）d，住院费用为（12853.12±225.84）元。

讨 论 传统模式是术前禁食12h，禁饮8h，快速康复理念认为术前过早的禁食禁水容易导致术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加了术中及术后的补液量，加重了应激，更容易导致肠道菌群失调。缩短禁饮禁食时间，不仅对患者无不良反应，而且可以增加患者的舒适度，纠正脱水和水电解质紊乱状态，可以保护细胞和器官功能，减少并发症发生[2]。

围术期低温是常见的一种继发性病理改变，现已证明24℃～36℃的低体温导致机体代谢显著加速而出现寒战，能量消耗高达正常体温的8倍，使衰竭患者能量进一步大量消耗，抑制和损害心血管的自身调节功能，引发收缩压和心率的明显升高和寒战[3]。接受TURP术的患者年龄偏高，常存在显性或隐性的心血管疾病。因此耗氧量的增加容易诱发心绞痛、心肌梗死等心脏病变。同时，体温大幅度下降会引起进行性血小板减少，抑制血小板凝集，阻止血凝块串联，从而引起凝血功能障碍，导致术中、术后出血量增多[4]。低体温还延长部分麻醉药的作用时间影响患者的恢复，可能会增加延时的麻醉意外。还有研究表明正常健康人体温低于35.5℃时，血浆中去甲肾上腺素浓度可显著增加，血压明显增高[5]。寒战患者术中、术后心肌缺血的发生率明显增高，总之，术中低体温可使机体发生多方面的生理功能改变。

冲洗液的温度是影响患者体温变化的主要因素。前列腺电切术中冲洗液的最佳温度为37℃。已有报道提出大量低温冲洗液经前列腺切除创面、前列腺包膜穿孔处、前列腺静脉窦切开处、膀胱穿孔处，快速吸收进入血液循环，造成体温大幅度下降，进而引起进行性血小板减少，从而引起凝血功能障碍，导致术中术后出血增多[6]。术中冲洗液的温度接近人体的温度，不会因为冲洗液加温而造成血管扩张、渗血等不良反应。因为体内大多数酶的最适宜温度接近37℃，凝血酶也不例外。因此，我们把术中用的冲洗液采用恒温箱加温37℃。

我们通过保持温暖的环境、术中加强覆盖、应用保温毯,以及加温冲洗液等各种保温措施，确保术中及术后患者体温的恒定，预防了寒战及心脑血管并发症的发生。

经尿道前列腺电切综合征（TURS）是因为TURP手术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收而引起的以稀释性低钠血症和血容量过多为主要特征的临床综合症，是前列腺增生行TURP手术独有的并发症，在TURP术中TURS的发生率为7%～20%，病死率为0.6%～1.6%，主要与电切时前列腺包膜的静脉开放、灌洗液迅速大量进入循环，其进入的量及手术时间的长短等有关[7]。有研究表明，TURP冲洗液吸收量一般每分钟10～30ml，平均吸收600～2 000ml，最多可达8 000ml[8]。TURS的预防在于减少冲洗液的过量吸收，而低压灌洗又是手术护理配合中减少冲洗液吸收的重要环节。

研究认为如果将冲洗液高度设为距耻骨联合30～35cm，即便出口堵塞，也不会造成膀胱内高压，并且足以提供一个持续清晰的手术视野。在电切突入膀胱内前列腺组织时，将膀胱保持一定压力2～10cmH2O，电切时便不易伤及膀胱及输尿管，并且此压力仅与静脉压力相当，冲洗液不易吸收。有研究者对比（60±3）cm灌洗高度及（40±3）cm灌洗高度下术野清晰度及术中血压心率的变化，仍为低灌注高度不影响手术操作且可以减少TURS的发生，保证手术安全[9]。

快速康复外科理念主张术后早期活动，认为术后长期卧床不但会导致肌肉强度降低，减弱肺功能，而且由于下肢静脉回流缓慢，容易加重下肢静脉血栓的形成[10]。术后尽量缩短留置尿管的时间，可有效预防尿路感染[11]，早期拔除尿管可减少患者的不适感，并提高患者的生活质量指数。另外，术后留置止痛泵，保证患者睡眠也可减少患者相关并发症的发生。

快速康复外科理念是通过多个方面的模式及多学科合作控制围手术期的生理病理变化，继而较好的改善术后患者的预后，用快速康复外科理念指导TURP术围手术期的护理，可有效减少手术并发症，促进患者的术后康复。

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［7］杨堃，张峰，刘思宽，等.经尿道电汽化前列腺切除术电切综合症（附19例报告）[J]．中华泌尿外科杂志，2004,25（2）：121-123.

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