木桩刺入肛门致胸腹联合伤膈疝一例报告

陆文祥 朱兰然

（绿春县人民医院，云南 绿春 662500）

病 例 男，24岁，以20米高的树上跌下，跌在一直径约4cm，长约100cm的木柱上，木柱从肛门刺入腹腔，后被他人托起身体拔出（进入人体段约60cm），拔出后即成腹部阵发疼痛，呼吸困难，持续性加剧，全身无力有10h余来诊收住院。入院查T 38.5℃，P 132次/min，R 36次/min，BP 13.99/10.67kpa，神清，急性痛苦面容，呼吸急促，面色苍白，脉细数，四肢冰冷；左侧胸壁，腹壁均匀性肿胀，触有捻发感，腹式呼吸消失，左侧胸部呼吸动度减弱，左胸部语颤减弱，叩诊为鼓音，呼吸音消失，心尖搏动消失，心浊音界缩小，心音低钝遥远。腹平坦，全腹压痛，肌紧，反跳痛，呈板状腹，肝浊音界缩小，无移动性浊音，肠鸣音消失；肛门右侧有3cm×4cm的破裂口，有少许鲜血流出。化验：血WBC 12×109/L，N 0.78，胸腹透视：左膈上一个透亮影，右膈下有游离气体。诊断为：胸腹联合伤、失血性感染中毒性休克、膈疝。入院后立即抗休克、2h中补液量达2000ml，排尿400ml，休克有所改善后在双硬膜外连续麻醉下边抗休克边作剖腹探查，手术中血压维持在10.67/5.33kpa，术中见膈肌左后部破裂，裂口有2cm×3cm大，有大网膜空肠进入胸腔，胃胰间隙破裂，空回肠段多处破裂（部分为粉碎性），后腹膜及直肠乙状结肠破裂。给予复位膈疝内容物，修补膈肌，胃胰间隙，空回破裂处难以修补段作肠切除、肠吻合口，乙状结肠、后腹膜修补。并用生理盐水彻底冲洗腹腔，置烟卷引流条关腹。在局麻下作左胸腔闭式引流和直肠、肛门修补。手术一直在休克状态下进行，术中曾一度出现高热、寒颤，抽搐、呼吸急促，给异丙嗪25mg，安定10mg肌注，面罩加压给氧，酒精擦浴降温处理后安静下来；术毕病人依然处于休克之中，经过术后2d的积极抢救治疗，休克得到控制，术后8d拆线，2月治愈出院。

讨 论 1．休克的治疗：木柱从肛门刺入腹腔60cm，应该考虑到多个脏器损伤，根据病人入院时的症状和体征，中毒性休克症状相当明显，入院后立即双管静脉输液补充血容量、改善微循环、纠正酸中毒，休克情况得改善，病因处理只会加重休克，易出现DIC而死亡。我们在2h内补进2 000ml液体，并同时注意改善心脏和肾脏等重要器官功能。改善肾功能是纠正休克的重要环节，有无尿液可以判断血液循环是否良好。入院后两小时有40ml尿液后在边抗休克边行手术治疗病因。

2．病因治疗：补液抗休克只能得症状的改善，不能根本上治疗病因，患者经过入院经期的抗休克后，在边抗休克下边进行手术探查，由于木柱刺入达60cm，故损伤脏器多，容易出现漏诊，因此需要有秩序，有步骤的逐个器官探查，防止遗漏损害部位和异物存留。我们从上腹部逐渐探到下腹，并发现无实质器官损伤出现后逐渐从上而下的修补，彻底清洗腹腔，清洗后再次探查无漏诊关腹。

3．术后处理：一个多器官损伤引起休克的病人，术后很长一段时间需要继续抗休克治疗，该患者术后2d仍然处于休克状态，微循环难以改善，我们仍然补液抗休克，纠正酸中毒，维持重要器官的灌注，应用肾上腺皮质激素保护细胞膜，联合使用抗生素积极防止感染，休克纠正后给高蛋白、高维生素、高营养药物，以此来增加机体抵抗力，促进病情恢复；腹腔引流条根据病情需要放置96h后才拔出；患者经过2个月的治疗治愈出院。