17例白色萎缩临床病理分析并治疗探讨

葛明盖，于 倩，张同梅，毕新岭，顾 军

白色萎缩是一组以小腿和踝部出现疼痛性紫癜、坏死，愈后留有黄白色萎缩斑上有毛细血管扩张和伴色素增加三个主要特征的疾病。该病又称节段性透明性血管炎，青斑血管炎。夏季重冬季轻，临床常易出现误诊误治，现将我院2005－2014年收治的完整资料并经组织病理学确诊的17例白色萎缩患者报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 白色萎缩17例中，男6例，女11例，男女比例1∶1.8。发病年龄16～46岁，平均28岁，其中＞40岁5例，20～40岁10例，＜20岁2例。病程最短半年，最长15年;皮损发生部位:小腿8例(多见于近踝侧)，双侧踝部6例，足背3例。13例愈后遗留象牙白色萎缩斑，13例有大小不一的溃疡，7例有明显疼痛。

1.2 临床表现 表现皮肤散在紫红色斑片及色素沉着，呈圆形、环形或不规则形，压不褪色，7例早期皮损表现为双小腿散在淡红色和紫红色斑疹、斑片(图1a)，直径0.5～2 cm，皮损呈环形、半环形，4 例有明显疼痛，3例无疼痛。病变部位皮温较高，1例斑疹演变为黄豆大水疱，疱液清亮。皮损逐渐破溃、渗液、表浅溃疡、结痂(图1b);点状毛细血管扩张，皮损周围色素沉着;中心部位萎缩形成瓷白色星状瘢痕(图1c)，边缘模糊不清，范围大小不等。夏季加重，冬季减轻

1.3 皮损组织病理检查 17例行组织病理检查。表皮表现为局部坏死、溃疡、萎缩或轻度增厚。真皮浅层血管增多(图2a)，管壁有淋巴细胞浸润和核尘，管周有多少不一的淋巴细胞和组织细胞浸润，并可见核尘和红细胞外溢现象(图2b)血管内皮细胞增生，管腔变窄，管壁有明显的纤维素样变性。15例(占88.2%)管腔可见纤维素样血栓(图2c)。加做PAS染色和可见管壁有纤维素沉积，血栓典型者PAS染色阳性。

图1 白色萎缩患者皮损临床表现

图2 白色萎缩患者皮损组织病理像

1.4 实验室检查 13例全血成分检查3例偏低，余均正常。红细胞沉降率2例增快，＞50 mm/h。血液黏稠度检查3例增高。肝功有2例天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高、肾功能正常。17例抗核抗体(ANA)有2例阳性，滴度均为1∶80;抗ds-DNA抗体、抗可浸出核抗原(ENA)抗体均阴性，抗心磷脂抗体8例中1例弱阳性、免疫球蛋(Ig)A、G、M及C3、C4均正常。抗中性粒细胞胞质抗体17例有2例阳性，4例病情较重患者行下肢动静脉彩超检查，2例异常者有下肢股静脉瓣关闭不全。

2 治疗和随访

本组17例均给予外用多磺酸粘多糖乳膏，口服双嘧达莫片50 mg，3次/d;联合达那唑200 mg，1次/d治疗，其中9例口服利伐沙班剂量为10 mg，1次/d，8例未使用利伐沙班，患者治疗2周疼痛明显减轻，溃疡愈合效果明显，5年随访2例未使用利伐沙班的患者出现复发，同上治疗后好转。

3 讨论

3.1 病因分析 白色萎缩病因不明。发病机制可能与免疫异常有关，由于在组织病变中很少有中性粒细胞浸润与核尘，故与白细胞碎裂性血管炎不同表现，Kerk等［1］认为该病更应该称之为血管病变而不是血管炎，因为其病理变化更多的是一种小血管的梗阻而不是管周的炎症。罗颖等［2］以直接免疫荧光显示皮损内血管壁免疫球蛋白IgM和补体沉积，抗心磷脂抗体增高，部分病例合并系统性红斑狼疮(SLE)和抗磷脂综合征等自身免疫性疾病，提示本病可能与免疫有关

3.2 鉴别诊断 白色萎缩发病率尽管较低，但其临床和病理都有特征性，在我们治疗的9例(占52.9%)前期误诊的患者，多诊断为血管炎或色素性紫癜性皮病，主要是缺乏病理支持和对该病的了解。本病早期皮疹为紫癜、溃疡，极易误诊。本病应与以下疾病相鉴别:①结节性红斑:好发于青中年女性，发疹前多有链球菌感染史。好发于双小腿伸侧皮疹为疼痛性结节，不破溃。组织病理:皮下脂肪间隔性脂膜炎，小叶间隔增宽，大量炎细胞浸润，可累及脂肪小叶周边，无明显血管炎及脂肪坏死;②变应性血管炎:皮疹多形，好发下肢、踝部等，愈后可形成萎缩性瘢痕。组织病理:白细胞碎裂性血管炎;③结节性血管炎:好发于中年女性，部分患者有低热及关节痛等全身症状，好发于双小腿屈侧疼痛性皮下结节，呈条索状排列不破溃。组织病理:真皮小叶性脂膜炎，血管周围有淋巴细胞呈袖口状浸润，血管壁增厚，可有不同程度阻塞、炎细胞浸润。在临床上有红斑、溃疡、疼痛也要和发生在小腿部的韦格纳肉芽肿病相鉴别［3］。

3.3 治疗与预防 由于该病的发病率较低，目前治疗尚缺乏多中心的研究，迄今为止白色萎缩治疗一直是采取相关药物适应证外使用治疗和个体化治疗。目前迫切需要解决的治疗是以防止疼痛及减少在踝区域的瘢痕形成。目前欧洲治疗经验使用低分子量肝素。给予依诺肝素1 mg/kg皮下的日剂量，可以对广大患者提供快速效果和较满意的结果。但患者接受度较低［4］。达那唑是一种既能通过抑制凝血，又能促进纤溶而具有潜在纤维蛋白溶解活性的药物。小剂量达那唑(200 mg)治疗1～2周即可改善症状，疗程4～12周，与抗凝和纤溶有关的参数也有改变。一旦复发，及时用药皮损很快消退，还可延长完全缓解期，减少复发。必要时可与小剂量糖皮质激素联合应用［5］，利伐沙班是一种有助于预防血液凝结口服药物，它通过终止血凝因子Xa的功能发挥作用。Xa因子在凝血酶和纤维蛋白的形成中是必需的，是血液凝结的关键环节［6］，从我们前期治疗的患者看，双嘧达莫、达那唑、利伐沙班的联合使用可以获得不错的治疗效果，利伐沙班可能在预防白色萎缩复发方面有一定作用，而且相对低分子量肝素的皮下使用利伐沙班的口服更容易被患者接受，需要特别注意的是在使用溶解纤维蛋白药物一定要防范大规模出血的可能［7］，但有报道大剂量免疫球蛋白和高压氧治疗该病效果也较肯定［8-9］，但费用相对高昂。对于并发高同型半胱氨酸血症的患者，可选用叶酸、维生素B6和维生素B12替代治疗。Meiss等［10］报告1例因肾衰而致高同型半胱氨酸伴白色萎缩的患者，用以上方法治疗后皮损明显好转。也有复方丹参和己酮可可碱的治疗使用报道，用复方丹参10～20 mL加入低分子右旋糖酐500 mL中静脉滴注，每天1次可改善微循环、抗血栓形成、降低红细胞和血小板的聚集。烟酸和烟酰胺除具有血管扩张作用外，尚有抑制血小板的功能。祖国传统医学用生地40 g、山药10 g煎服，每天1帖，生地有减少渗出、促进瘀血吸收和溃疡愈合作用，但不能止痛［11］。对于病情较重或疗效不佳的患者可以考虑采用血浆置换疗法［12］。针对本病夏重冬轻的特点，嘱咐患者注意温差变化，可在夏初穿厚弹力袜和护踝以减少复发。

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