浅谈北京地铁矩阵式安全控制体系*

翁勇南 王 敏 芦 毅 徐田坤 张 欣

1.北京市地铁运营有限公司地铁运营技术研发中心 2.北京市地铁运营有限公司安全监察室

1 矩阵式安全控制体系来源

安全管理理念不断发展所形成的必然结果。

服务于首都城市公共交通系统的北京地铁，运营安全备受各界关注。近年来北京地铁高速发展，截止2013年底，北京市地铁运营有限公司所辖线路共14条，运营里程403km。随着地铁运营网络的进一步扩大、加密，日均超千万人次的大客流运输已成常态。面对日益增长的客流和社会各界的高度关注，为保障网络化运营条件下的安全运营，北京市地铁运营有限公司（以下简称“北京地铁”）结合多年安全运营管理经验，创造性的提出了矩阵式安全控制体系。矩阵式安全控制体系“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针在北京地铁安全管理实践中的具体体现，是“抓小防大、安全关前移”、“安全运营、基础取胜”、“安全运营、管理是关键”等一系列“超前防控”的

2 矩阵式安全控制体系总框架

矩阵式安全控制体系是将安全基本因素与安全控制过程有效结合，形成由“治、控、救”三道防线和“人、机、环、管”四大要素组成的网络化矩阵式安全控制体系。对安全生产四要素的具体细化，将其分为三个主要管理过程，再有针对性的对每一管理过程提出有相应的管控方案，达到对地铁安全运营的全过程进行有效把控。

矩阵式安全控制体系总框架，见下表。

3 矩阵式安全控制体系内涵分析

3.1 矩阵式安全控制体系充分体现了安全持续改进思想

北京地铁建立的矩阵式安全控制体系包含“人”、“机”、“环”、“管”四要素，划分了“治”、“控”、“救”三阶段，运用系统论的方法和观点，按照时间顺序，通过引入反馈机制，实现整个安全管理系统链条的封闭衔接。

表 北京地铁矩阵式安全控制体系框架

矩阵式安全管理体系以“治”为安全生产的基础，充分体现了“预防为主”、“安全关前移”等安全理念，通过强化事前的治理，力争将安全风险降至最低；以“控”为安全生产的保障，在生产过程中采取有效手段对安全风险进行把控，确保生产安全；以“救”为持续改进的手段，采取科学的方法对管理中存在的不足进行补救，使安全管理可持续改进，如图1。

图1 矩阵式安全控制体系安全持续改进示意图

矩阵式安全控制体系通过“人”、“机”、“环”、“管”四要素与“治”、“控”、“救”三防线相结合，构成了一个持续改进的闭环，为有效提升运营安全管理水平奠定了坚实的基础。

3.2 矩阵式安全控制体系是系统论思想与北京地铁安全实践相结合的最新成果

安全事故四要素理论认为事故通常是由“人”、“机”、“环”、“管”四个主要因素所造成的要有效避免事故，就应从这四个方面着手解决随着系统论思想被引入安全生产领域，越来越多的人认识到仅解决某一单一因素很难避免事故发生，于是提出了MMEM系统理论。该理论认为任何事故都是由于“人（Man）、机（Machine）、环境（Environment）和管理（Management）”四要素的不匹配、相互作用而造成的出乎人们意料的不希望发生的事件。要避免和减少事故发生，就必须有效控制和协调人、机、环境和管理之间的关系，并采取有效措施进行预防。

矩阵式安全控制体系，将北京地铁的安全系统从要素上划分为“人”、“机”、“环”、“管”四类从时间上将整个安全管理过程分为“治”、“控”“救”三个阶段。在系统安全理论的指导下，以质量控制论为基础，在充分考虑了事故四要素在系统内以及系统间相互作用的前提下，构建了网络化矩阵式安全控制体系。矩阵式安全控制体系充分体现了对事故四要素进行事前治理、事中控制、事后救助的系统化解决思想，是安全管理系统论与北京地铁运营实践的有机结合的最新成果。

3.3 矩阵式安全控制体系是以事故因果链理论为基础的地铁安全管理创新应用

事故因果链理论最初由美国安全工程师海因里希提出，此后虽然有众多学者提出不同的事故因果链理论，但其基本的理论观点都是一致的，那就是都认为事故是由一连串具有因果关系的因素引发的，具有链式反应结果。事故因果链理论用多米诺骨牌（Domino）的形式，形象的描绘了事故及导致伤害发生的全过程。目前主要的事故因果链理论包括：海因里希（W. H. Heinrich）的事故因果链理论、博德（F. Bird）的管理失误因果链理论、亚当斯（E. Adams）的事故因果链理论、北川彻三的事故因果链理论模型。其中以海因里希和博德的事故因果链理论最具有代表性。但海因里希的事故因果链理论由于过多的强调了人本身固有的不足，具有很大的局限性。目前与现代安全观点更加吻合的是博德提出的管理失误连锁理论。其根本观点是“安全管理的失误才是事故发生的最根本原因”。博德认为有三种情况依次发生才会导致事故从而造成伤害。这三种情况分别是：管理缺陷是控制不足（骨牌A1）、基本原因在于个人或工作条件原因（骨牌A2）、直接原因是人的不安全行为或物的不安全状态（骨牌A3）。由此可见，要避免事故发生，应从这三个方面入手加以解决。

博德事故因果链理论模型，如图2。

图2 博德事故因果链理论模型

矩阵式安全控制体系以“人”、“机”、“环”、“管”为基本安全要素，设置了“治”、“控”、“救”三道安全防线。以“治”避免管理缺陷和事故发生的基本原因（避免A1、A2两块骨牌倒落），以“控”消除人的不安全因素与物的不安全状态（避免A3骨牌倒落），以“救”将事故损失减至最低（避免A4骨牌倒落），从而避免最终伤害发生（A5骨牌的倒落）。矩阵式安全控制体系事故预防与控制模型，如图3。

图3 矩阵式安全控制体系事故预防与控制模型

（1）矩阵式安全控制体系以“治”应对管理缺陷和基本原因。

矩阵式安全控制体系从“管－治”入手，对北京地铁在安全控制体系中存在的不足加以事前控制，可以有效的解决管理中存在的问题，从而可以在很大程度上避免导致事故发生管理缺陷的出现（骨牌A1）。矩阵式安全控制体系从“机－治”与“环－治”入手，力争在进入工作状态前消除设备与环境中存在的隐患。从“人－治”入手，通过管理手段加强员工安全技能和安全素养，从而有效避免导致事故发生的基本原因出现（骨牌A2）。

（2）矩阵式安全控制体系以“控”应对人的不安全行为或物的不安全状态。

矩阵式安全控制体系通过“人－控”、“机－控”、“环－控”和“管－控”四大手段，在生产过程中对有可能出现的人的不安全行为与物的不安全状态进行控制。力争通过有效的控制手段避免人的不安全行为与物的不安全状态产生交叉（轨迹交叉论思想），从而避免引发事故的直接原因出现（骨牌A3）。

（3）矩阵式安全控制体系以“救”降低损失。

“救”在矩阵式安全控制体系中有着双层意义。一方面，“救”是矩阵式安全控制体系中的最后一道防线，即使在前两道防线失效的情况下，通过“救”对事故进行有效控制，也可将事故损失降至最低；另一方面，“救”是矩阵式安全控制体系实现安全持续改进必不可少的手段，通过对管理失误的分析和改正，形成安全管理闭环，推动北京地铁安全管理可持续发展。

4 矩阵式安全控制体系在安全评估方面应用实例

矩阵式安全控制体系是北京地铁实施安全管理的总体框架，在这种框架的指引下，将矩阵式安全控制体系与风险管理、安全评估、隐患控制等不同安全管理业务相结合，形成不同的应用成果。通过对矩阵式安全控制体系逐级分解与逐层落实，最终形成覆盖面广、运作效率高的北京地铁安全管控体系。

北京地铁安全管理能力评估体系是矩阵式安全控制体系在安全评估领域的具体应用。在构建北京地铁安全管理能力评估指标体系时，矩阵式安全控制体系为主要指导思想，结合《北京地铁十二五规划》、《北京地铁公司安全管理“十二五”发展规划》、《北京地铁安全文化手册》、《北京地铁运营事故处理规则》、《地铁运营安全评价标准（GB/T 50438-2007）》等运营安全管理相关资料，采用“原型法”构建指标原型。通过对与运营安全密切相关的法律、法规、行业标准、内部管理要求等资料进行系统梳理来完善评估概念模型。通过细化和分解安全管理要素与管理过程，明确不同阶段的管理重点，最终形成完善的安全评估指标体系。

“治”是安全生产的基础，对“治”的评估主要集中在人机环管四要素上。在“人”的方面，评估集中在岗位安全要求、员工安全意识等方面；对于“机”，主要对设备故障预防体系等内容展开评估；对“环”的评估则体现在社会环境、生产环境和自然环境的预控体系建设成效上；对于“管”的评估集中在安全目标、安全投入水平等事前安全管理措施方面。

“控”是安全生产的保障，评估同样也集中在人机环管四个方面。通过对员工互控机制等制度的落实情况进行评估有效控制“人”的环节；通过以设备运行状态监控体系运行效果评估实现“机”的评估；“环”的评估则主要以生产现场安全管理水平评估为主；在“管”的方面，主要对安全检查的落实情况、隐患治理体系的工作效率等方面进行评估。

“救”是实现持续改进的手段，对“人”的评估则着眼于对待岗员工管理水平进行有效评定；对于“机”的评估主要集中在设备支持系统的持续改进能力上；在“环”的方面，评估主要围绕着生产环境、社会环境的反馈机制进行；对于“管”的评估重点在于是否建立安全规章、标准、制度的持续改进机制。

以矩阵式安全控制体系为指导思想构建的“北京地铁安全管理能力评估体系”包括4个一级指标，28个二级指标，80个三级指标，221个四级指标，涵盖了地铁安全管理的全过程，为提升北京地铁安全管理水平奠定坚实基础。

5 结束语

矩阵式安全控制体系是北京地铁结合多年安全管理实践所提出的安全管理框架，是“安全第一、预防为主、综合治理”工作方针在地铁安全管理实践中的综合体现。矩阵式安全控制体系既是一套安全管理理念，又是一组安全管控手段目前矩阵式安全控制体系在北京地铁安全管理过程中得到广泛应用，取得了良好的效果。通过不断的丰富和细化，矩阵式安全控制体系将会深入到北京地铁安全管理的各个环节中，形成一套全方位的安全管控体系，不断提升北京地铁安全管控水平。