下腔静脉直径及其变化率对低血容量患者的容量复苏意义

邬艺渊，赵 飞，徐雅蓉，陈晓莉

乐山市人民医院 重症医学科（乐山 614000）

低血容量患者的血流动力学指标以往多依赖于有创监测，如脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）、肺动脉漂浮导管、中心静脉压（CVP）和有创动脉血压监测等，其操作复杂且临床并发症相对较多。当遇到静脉塌陷的患者，在开始液体复苏阶段，由于难以快速建立深静脉和动脉通道而缺乏血流动力学监测，为临床治疗带来隐患，而多普勒超声技术被誉为“移动的监测室”，能及时对心脏、大血管的功能和结构进行判断。本研究旨在通过床旁超声对下腔静脉直径（IVCD）及其变化率的连续性进行监测，来指导低血容量患者的液体复苏。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至7月乐山市人民医院ICU收治的低血容量患者，只要符合下列3项标准的2项及以上即可纳入：1）临床指征：黏膜干燥、皮肤弹性降低、肢端温度下降、毛细血管再充盈时间延长、心动过速、每小时尿量动态下降、直立性低血压；2）显性液体丢失：术后引流管液不寻常增多、频繁呕吐和（或）腹泻、活动性出血；3）仪器检查：乳酸＞2 mmol/L，原发代谢性酸中毒，收缩压＜90mm Hg或较原来基础值下降40mm Hg。排除标准：消化道积气和肥胖患者；患有对测量CVP和IVCD准确性影响大的三尖瓣疾病、左右心功能不全和门脉高压的患者。共纳入30例符合标准的患者，其中，男23例，年龄17～55岁，平均（35.8±9.6）岁；女7例，年龄20～47岁，平均（29.3±8.5）岁。

1.2 仪器和方法

应用超声诊断仪（产品型号为LOGIQ Book XP），7V3C变频探头，频率2.0～5.0MHz；有创压力传感器（型号PT＿01）；CVP监测均采用右锁骨下静脉置管（中性静脉导管：7Fr双腔20cm，biosensors international PTE LTD）。检查前患者去枕平卧位，以右侧腋中线第5肋间水平较零测出CVP，同时将B超探头置剑突下偏右侧；超声束平面平行于患者躯干的长轴，探头向上向左倾斜，显示：肝左叶、下腔静脉长轴断面、左肝静脉、下腔静脉在右房的入口、右房、房间隔、左房及三尖瓣的一部分。取得此标准图像后，以左肝静脉汇入点远心端的2cm测出下腔静脉矢状面最大直径IVCD（M－型模式）。为减少误差，测量均由专人负责。

1.3 容量复苏方法

首先测出患者的基础CVP和IVCD值，然后进行快速补液实验，即在30min内输入500mL乳酸林格氏液，分别记录500、1 500、2 500mL液体复苏前后的CVP和IVCD值，并计算出CVP变化值（△CVP）和IVCD变化率（△IVCD），△CVP＝复苏后CVP—复苏前CVP，△IVCD＝〔（液体复苏后的下腔静脉最大直径与最小直径的差值）/（最大直径与最小直径的平均值）×100%〕，均以容量负荷试验为标准进行复苏。容量负荷试验的具体步骤包括：1）测定并记录CVP基础水平；2）根据患者情况，需大量补液者，以300～500mL/h速度补液，需减慢速度补液者，以100～200mL/h速度补液，均采用乳酸林格氏液，以CVP改变幅度＞5cm H2O为复苏终点；3）观察患者症状、体征改变；4）观察CVP改变幅度（2～5cm H2O原则）（表1）。

表1 CVP导向的容量负荷试验

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0（SPSS Inc.，Chicago，IL）完成统计学分析。通过Kolmogorov－Smirnova检验判断变量是否呈正态分布，使用直线回归分析CVP与IVCD和△IVCD的相关性，△CVP与△IVCD的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

容量复苏过程中，CVP和IVCD值随复苏液体量的增加而增大，呈显著正相关（r值分别为0.989和0.982，均P＜0.05）。CVP与IVCD和△IVCD均服从正态分布（P值分别为0.62和0.65）；△CVP与△IVCD服从正态分布（P＝0.68）。CVP与IVCD在统计学上相关（r＝0.975，P＜0.05），回归方程CVP＝5.17×IVCD－1.46；CVP与△IVCD在统计学上相关（r＝0.816，P＜0.05），回归方程CVP＝0.09×△IVCD＋2.57；△CVP与△IVCD在统计学上相关（r＝0.934，P＜0.05），回归方程△CVP＝0.096×△IVCD－0.085（表2）。

表2 不同复苏阶段的CVP、IVCD、△CVP和△IVCD值（n＝30）

3 讨论

在急诊和（或）重症患者中，最常见的血流动力学状况之一就是低血容量或低血容量性休克，对其进行及时的容量复苏在临床上要求较高。而有很大一部分患者，因环境或条件有限，不能及时建立深静脉和动脉通道，其血流动力学无法监测，医生只能凭临床经验对患者进行救治，其效果也就参差不齐。因此，临床上急需一种有价值的无创监测手段来反映患者当前的血流动力学情况，用于指导临床救治，而床旁超声能充分满足此类患者的血流动力学监测需求。

下腔静脉是一个顺应性较好的大静脉，其直径与右心功能有很高的相关性，而且IVCD不受容量丢失后动脉收缩代偿机制的影响，比依赖动脉系统的监测手段更能反应患者当前的血容量如动脉压、心率等［1］。Lyon等［2］研究表明，有450mL血液丢失时，伴有5mm的IVCD降低，IVCD可能用来评价血液丢失和临床治疗的反应。B超作为监测工具最大的优势是其无创性和无电离子辐射，被认为是“心血管疾病的移动监测室”。依靠对腔静脉管径和心房、室大小的直观成像，能对容量进行较准确的评估，得以在ICU危重症心肺疾病患者中应用［3］。Blehar等［4］也通过超声监测IVCD来评估心衰患者的血容量。因此，记录CVP与IVCD在液体复苏过程中的动态变化，对CVP与IVCD进行相关性分析研究，为床旁超声监测下腔静脉来指导液体复苏提供了理论依据。

本研究中，所有受试者均排除心包疾病、心脏手术、左和（或）右心功能不全、门脉高压、应用血管活性药物以及人机对抗，此时血容量将是影响CVP与IVCD测定结果的主要因素。鉴于IVCD随呼吸变化较大的特性，均取其最大值。结果显示，容量复苏患者的CVP和IVCD值随复苏液体量的增加而增大，呈显著正相关；CVP与IVCD和△IVCD呈显著正相关；△CVP与△IVCD也呈显著正相关。通过相应的回归方程可知：CVP为5～10cm H2O（正常血容量）时，IVCD为1.3～2.2cm；△CVP为2～5 cm H2O时，△IVCD为22%～53%。即在没有CVP监测的时候，当IVCD＜1.3cm时，表示容量不足予以液体复苏；观察△IVCD改变的幅度（△IVCD＜22%表示可重复快速补液，或有指征大量补液。22%＜△IVCD＜53%表示等待10min再次测定IVCD，再与基础值比较，增加幅度＜22%，可重复负荷实验，22%＜△IVCD＜53%可输液，但应减慢输液速度），以△IVCD改变幅度＞53%为复苏终点，从而使连续的床旁超声监测下腔静脉，评估患者的血容量状态，并指导低血容量患者液体复苏成为可能。

在该研究中，有4例多肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺（呼吸机：10cm H2O＜呼吸末正压（PEEP）＜15cm H2O）伴股骨或骨盆骨折的失血性休克患者，其初始CVP依次为12、13、15和16cm H2O，在30min内输入500mL乳酸林格氏液后，其△CVP均≤2cm，分别为0、1、0和2cm。此4例胸腔高压的患者其IVCD 依次为1.75、1.89、1.92和1.98 cm；与△CVP相应的△IVCD分别为0、8%、1%和12%。IVCD和△IVCD能较好反映4例高胸腔压患者的血容量状况。但也有研究［5－6］表明，正压通气的患者测量IVCD不能作为预测CVP水平的可靠指标。

虽然CVP值理论上能精确反应患者当前的血容量，但临床上因干扰因素较多而影响其可靠性：1）受校零位置水平高低的影响很大；2）CVP监测管路的通畅程度及深静脉导管尖端位置的不确定性；3）CVP初始值随胸腹腔压力的增加而增大，特别是使用机械通气（高PEEP）时更明显，使其初始值的准确性受影响。IVCD的超声监测所受干扰因素相对较少，在容量预测性上较CVP更精确，超声测量的IVCD和△IVCD对于容量判断的可靠性较高［7］，若没有心包疾病、心脏手术、左和（或）右心功能不全以及门脉高压的影响因素，临床上用超声监测IVCD代替CVP来指导液体复苏是可行的。

总之，连续的床旁超声监测IVCD可以间接地评估患者的血容量状态，而△IVCD可能是一种新的指导低血容量患者液体复苏的指标，因超声具有安全、快速、无创和动态观察的优点，使其在临床液体复苏方面具有广阔的应用前景。

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［3］Gregg SC，Murthi SB，Sisley AC，et al.Ultrasound－guided peripheral intravenous access in the intensive care unit［J］.J CRIT Care，2010，25（3）：514－519.

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［5］Juhl－Olsen P，Frederiksen CA，Sloth E.Ultrasound assessment of inferior vena cava collapsibility is not a valid measure of preload changes during triggered positive pressure ventilation：a controlled cross－over study［J］.Ultraschall Med，2012，33（2）：152－159.

［6］Ng L，Khine H，Taragin BH.Does bedside sonographic measurement of the inferior vena cava diameter correlate with central venous pressure in the assessment of intravascular volume in children？［J］.Pediatr Emerg Care，2013，29（3）：337－341.

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