社区团队护理干预模式对糖尿病患者管理的效果评价

广东省深圳市龙岗区人民医院中心城社康中心(518172)张秀芳 包永兰 马厚蓉

糖尿病(DM)是一种常见的内分泌代谢疾病，长期患病可引起多源多器官损害，严重影响患者的生活质量［1］。我国近年来DM的发病率逐年上升，经统计目前已高达9.7%［2］，DM患者成为21世纪社区护理的主要对象［3］。众所周知，糖尿病属于慢性病，患者绝大部分时间处于院外社区环境中，故加强对其社区医疗护理服务至关重要，对该病患者进行全面的护理干预不仅有利于增强其遵医行为，而且有利于提高其血糖控制效果［4］。2012年1月～2013年1月期间，我们对中心城社康服务中心所管辖社区内160例糖尿病患者展开社区团队护理干预模式，经过社区护士1年半的护理干预后取得了良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 160例糖尿病患者均为本社区卫生服务中心所管辖社区内居民，1型58例，2型102例。男68例，女92例。年龄38～88岁，平均(61.1±9.2)岁。病程2～30年，平均9年。文化程度为:50例本科，42例高中文化，35例大专，30例初中，2例小学，1例文盲。有糖尿病家族史者35例，无家族病史者61例，家族史不明确者64例。所有患者符合1999年WHO制定的糖尿病标准。

1.2 方法

1.2.1 成立护理团队管理小组 组建DM社区团队护理干预小组，按照层级管理团队护理模式，实行护士长-护理组长-责任护士的团队工作模式。由1名副主任护师任护理组长，1名主管护师任副组长，2～3名护士为责任护士，每名责任护士对社区内DM患者进行包干护理，由护士长确定护理方案，由护理组长进行量化评分考核，主要帮助社区DM患者将血糖持续控制在接近正常水平范围。

1.2.2 建立患者信息档案 由责任护士建立患者详细信息档案，内容包括姓名、年龄、性别、联系电话、家庭地址、文化程度、家庭成员、病程、治疗情况、伴发疾病等。

1.2.3 干预措施 1)集中健康教育:每月举行1～2次糖尿病健康讲座和相关咨询，由社区护士与居委会联系，通知160例DM患者按时参加;语言通俗易懂，根据患者不同年龄及文化程度进行分组小讲座。内容主要包括糖尿病的临床表现、饮食起居的注意事项、常见并发症。如何合理锻炼、如何自我监测等，举办病友会，病友之间通过互相交流日常生活中关于防病、用药、运动等方面的经验。指导家属注意患者的饮食禁忌，并协助患者进行适度的体育锻炼，积极预防并发症。参加讲座时根据患者不同的疾病情况，发放内容深浅不同的糖尿病知识的宣传手册，做好社区内宣传栏的糖尿病文章或图画宣传。2)回访:社区责任护士每周定期对患者进行电话回访，前3个月每半月进行1次家庭访视，3个月后每月访视1次，访视内容为强化患者及家属对相关知识的认识，了解患者在控制疾病方面存在的问题，给予针对性指导和帮助，访视时将健康教育贯穿于家庭访视全过程，并给予家庭护理技术指导。

2 评价

2.1 评价方法 于干预前、后各发放本社区卫生服务中心自行设计的调查问卷，干预前发放160份，回收160份，干预后发放160份，回收160份。

2.2 评价内容 1)社区护士在给患者建立档案时通过会谈法测评患者对DM知识了解程度，护理干预1年半后再次进行测评，内容有7个方面:(1)DM的原因。(2)临床表现及诊断。治疗方法。(3)药物疗法不良反应及用药注意事项。(4)如何预防并发症。(5)是否学会自我监测血糖。(6)是否懂得合理安排饮食。(7)如何配合运动控制血糖。2)对建档时和护理干预1年半后患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三脂等生化指标进行测定及比较。

2.3 统计学处理 所有数据应用SPSS 10.0统计软件包进行分析，并行Χ2检验和t检验。

3 结果

3.1 干预前后糖尿病相关知识掌握情况比较 160例社区糖尿病患者护理干预前后糖尿病相关知识掌握情况，见表1。

表1 160例社区糖尿病患者护理干预前后糖尿病相关知识掌握情况比较(例)

由表1可见，经过护理干预后，糖尿病患者对相关知识的了解均较干预前提高，经Χ2检验，差异有显著性(P＜0.01)。

3.2 干预前后各项生化指标比较 160例社区糖尿病患者干预前后各项生化指标，见表2。

表2 160例社区糖尿病患者干预前后各项生化指标比较()

表2 160例社区糖尿病患者干预前后各项生化指标比较()

由表2可见，160例社区DM患者护理干预后各项生化指标优于干预前，分别经t检验，差异有显著性(P＜0.01)。

4 讨论

成立DM护理团队管理小组是提高DM患者生活质量的有效途径，通过有效的健康教育是患者获取和掌握较全面知识和技巧的最佳途径。社区护理团队给与D M患者提供专业的连续的学习过程，使专业人员对患者进行持续性的监督和促进。表1～2结果显示，护理干预后患者对相关知识的掌握明显提高(P＜0.01)，生化指标情况明显优于干预前(P＜0.01)，说明干预后患者血糖控制较干预前好，通过团队干预有效维持血糖接近正常范围，从而提高患者的生活质量具有非常重要的作用。

充分发挥家庭成员的作用，为进一步实施家庭管理打下良好基础。家庭成员积极参与和配合对患者遵医行为非常重要，护理团队管理小组鼓励其家属积极参与，并对家属进行DM知识的普及，研究证明，家属的共同参与对疾病的控制发挥积极作用。

进一步探讨如何改革健康教育模式，现在社会通讯日益发达，比如QQ、微信等日益方便，为鼓励患者之间及与医护之间的沟通，可以建立DM的QQ群或者微信群，并连上社康中心的网络。这样，在患者或者家属有疑问时，可以第一时间获得解决，护理团队每日有专人关注网络消息，注重增加患者的责任感和自我管理能力，提高患者对自己疾病的责任感和自我管理能力，逐步实现良好的自我护理能力。相关研究表明，单一药物治疗已不再符合糖尿病现代治疗理念，必须要有计划地、系统地实施多因素的综合干预，才能实现理想效果［5-6］，只有不断增强自我保健意识，改善不良生活习惯，才能提高生活质量。

［1］陈敏丽.慢性病护理学［M］.北京:科学技术文献出版社，1999:20

［2］李元香，钟茂帆，苏娟.社区2型糖尿病个体化家庭护理干预方法探讨［J］.中国初级卫生保健，2012，26(5):95

［3］卫生部科技教育司.社区护士岗位培训教材［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2001:193

［4］胡曼丽.护理干预对初诊2型糖尿病患者血糖控制的影响［J］.中国医药指南，2013，11(31):227

［5］李小军.社区糖尿病的护理与康复［J］.中外医学研究，2012，10(9):80

［6］丁兰，李世华，武琳，等.对社区糖尿病患者采用以家庭为单位的护理管理的效果［J］.中华护理杂志，2010(11):1019