腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗子宫内膜异位症的疗效观察

林小娟，胡 兰

1.绵阳市人民医院 妇产科（绵阳 621000）；2.绵阳市人民医院 护理部（绵阳 621000）

子宫内膜异位症（EMT）是具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位而发生的一种激素依赖性疾病，多好发于育龄期女性，主要表现为持续加重的盆腔黏连、疼痛和不孕等［1］。EMT不易根治、易复发，是妇科疾病治疗的难点，治疗方法有药物治疗、手术治疗、手术与药物联合治疗［2］。罗晓［3］和司守娜等［6］报道认为，腹腔镜术后联合药物治疗EMT，其临床疗效优于单纯腹腔镜手术。本研究回顾性观察分析中，主要针对腹腔镜手术联合孕三烯酮与单纯腹腔镜手术治疗在疾病缓解、复发以及妊娠等方面比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2006年4月至2014年6月在绵阳市人民医院妇产科行腹腔镜手术治疗的EMT患者共103例，平均年龄（31.5±3.6）岁，根据美国生殖医学学会（ASRM）评分：轻型43例、中型51例、重型9例。按照随机分配原则分为腹腔镜手术联合孕三烯酮组（观察组）52例，单纯腹腔镜手术组（对照组）51例。所有患者均无生殖系统畸形，未合并恶性肿瘤，未合并糖尿病等内科疾病及内分泌疾病，术前检查肝肾功能未见异常，既往未接受腹腔镜手术治疗，术前3个月未使用激素药物治疗，术后病理检查确诊为EMT。两组患者年龄及ASRM分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，EMT合并不孕患者43例（观察组22例，对照组21例），EMT合并不孕患者ASRM评分：轻型19例、中型16例、重型8例，不孕患者均有生育要求，不孕时间＜5年。本研究通过我院伦理协会审核同意，患者及其家属均知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜手术方法 手术方案根据患者年龄、症状、体征和对生育的要求以及手术发现等进行个体化制定。全身麻醉、人工气腹、置镜及器械，对所有患者镜下可见的EMT病灶行电凝减灭术，尽量切除病灶，恢复解剖关系。对于有卵巢囊肿的患者剥除囊肿并酌情行卵巢成形术；子宫腺肌瘤挖出术；骶韧带、盆腹膜处子宫内膜异位结节切除或烧灼；对封闭的子宫直肠陷凹分离黏连，恢复双侧骶结节韧带结构和子宫直肠陷凹解剖结构；输卵管黏连则分离黏连，输卵管闭锁则行造口术和伞端成术，术中通美兰液证实是否通畅；分离黏连后，盆腔常规置防黏剂。

1.2.2 腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗方法 在手术的基础上，术后联合孕三烯酮治疗。孕三烯酮服用方法：2.5mg／次，2次／周。于患者月经周期的第1天服药，且在相同的时间服药。其中，不孕患者及轻型患者服用3个月，中、重型患者服用6个月。

1.3 资料收集

术前记录分析患者的资料及化验结果，如年龄、盆腔包块情况、慢性盆腔痛及痛经程度、ASRM评分分型、妊娠史和肝功能；记录手术情况（囊肿剥除、盆腔黏连松解、子宫腺肌瘤挖除和子宫直肠窝重建）等。术后12个月内定期复查，复查内容：患者的症状（盆腔痛及痛经）有无缓解、体征（双合诊、三合诊情况）、用药情况、B超检查、不孕患者妊娠情况和药物副反应。

1.4 治疗效果评价标准

完全缓解：慢性盆腔痛及痛经感消失，阴道后穹窿或骶韧带结节触痛感明显减轻，附件囊肿消失或明显缩小。缓解：疼痛感缓解，阴道后穹窿及骶韧带结节触痛有所减轻，附件囊肿无改变。复发：再次出现治疗前同等程度的上述症状及体征，B超发现盆腔包块。

1.5 统计学方法

应用SPSS 11.0软件进行数据处理，计数资料采用百分比表示，组间疗效分级比较采用秩和检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

所有患者随访12个月，3例患者失访，其中，观察组2例，对照组1例，所有不孕患者未失访。失访原因：患者未按时就诊，无法联系。随访率为97.1%。

将两组患者疗效分级情况比较，结果显示，观察组（随访52例，失访2例，实际50例），完全缓解36例（72.0%）、缓解14例（28.0%）；对照组（随防51例，失访1例，实际50例），完全缓解21例（42.0%）、缓 解 15 例（30.0%）、无 效 14 例（28.0%），两组疗效分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组疗效整体优于对照组。

对照组复发23例（46.0%），显著高于观察组4例（8.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），观察组复发率整体低于对照组（表1）。

表1 两组患者治疗后缓解及复发比较（n＝50，%）

2.2 两组患者妊娠情况

观察组不孕患者22例，治疗后月经恢复，即予常规促排卵治疗；对照组不孕患者21例，术后2个月促排卵治疗。观察组术后12个月有15例妊娠 ，妊娠率68.2%，显著高于对照组8例（38.1%），差异有统计学意义（P＜0.01）。43例合并不孕患者中，轻型14例（妊娠率73.7%），中型7例（妊娠率43.8%），重型2例（妊娠率25.0%），EMT 轻型合并不孕患者妊娠率显著高于中、重型（P＜0.05）。

2.3 患者服用孕三烯酮闭经及复潮时间

腹腔镜手术联合服用孕三烯酮的50例患者中，有3例未完全闭经，停药后1～3个月所有患者均月经复潮。

2.4 药物副反应

服用孕三烯酮的患者中，5例出现痤疮，8例用药期间肝酶轻度升高，服用完疗程停药后配合护肝治疗，肝酶恢复正常，13例体质量增加0.5～1.0kg。所有患者均未出现绝经症状。

3 讨论

EMT是一种依赖雌激素的慢性发展性疾病，主要临床表现为逐渐加重的疼痛、盆腔黏连、盆腔包块和不孕，并且具有种植、侵袭和远处转移等特点［4］。目前，治疗EMT的目的是：缩减和去除病灶、减轻和控制疼痛、促进生育以及预防和减少复发。郎景和［5］院士认为，腹腔镜手术是最好的手术方式，药物治疗是必要的。

3.1 腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗EMT，临床疗效优于单纯腹腔镜手术

腹腔镜手术可有效地缩减或去除EMT病灶，分离盆腔黏连，恢复解剖结构，有助于缓解症状。孕三烯酮是治疗EMT的有效药物之一，为19－去甲睾酮甾体激素，具有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺激素，使体内雌激素水平下降，EMT病灶萎缩，预防或延缓EMT复发的作用。本研究显示，观察组缓解率100.0%，明显优于对照组，且观察组复发率低于对照组，与司守娜等［6－7］报道一致。因此，腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗EMT临床疗效是肯定的、必要的。

3.2 腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗EMT合并不孕患者，妊娠率优于单纯腹腔镜手术患者

腹腔镜手术可分离盆腔黏连，恢复盆腔结构，去除或缩减EMT病灶，促进怀孕。术后联合孕三烯酮可抑制手术不能清除的EMT病灶，使其萎缩、坏死，有效改善盆腔微环境，孕三烯酮停药后很快恢复卵巢排卵，从而提高受孕率［8］。本研究中，观察组EMT合并不孕患者22例，妊娠15例，妊娠率优于对照组，与张冠群等［9］报道一致。

3.3 腹腔镜手术治疗EMT合并不孕患者的妊娠率与ASRM分型

本研究中，EMT轻型合并不孕患者治疗后妊娠率（73.7%）高于中型（43.8%）、重型（25.0%）患者，结果表明，EMT合并不孕患者腹腔镜手术治疗后，妊娠率与ASRM分型有关，中、重型盆腔黏连重，治疗后妊娠率较轻型的妊娠率低，这与候素珍［10］报道一致。此外，冷金花等［11］充分肯定腹腔镜手术在EMT合并不孕患者检查、评估和治疗中的作用，对于初治患者仍推荐腹腔镜手术治疗。但甄璟然等［12］指出，在EMT合并不孕患者的评估中，无有力证据证明轻型EMT患者是造成不孕的原因，而中、重型EMT导致不孕是有确凿证据的；EMT合并不孕患者的治疗主要是经验性治疗，部分未经腹腔镜证实为EMT的可疑患者，可先行促排卵＋诱导排卵宫腔内人工授精治疗。两种不同的观点表明：腹腔镜手术治疗EMT合并不孕症疗效肯定，但并不是诊断、治疗EMT合并不孕患者的首选方法。

3.4 孕三烯酮治疗EMT疗效肯定，有服用方便和价廉的优点

孕三烯酮是三烯类合成激素，具有抗孕激素和雌激素的作用，具有雄激素样活性，抑制促性腺激素的释放，引起卵巢分泌功能抑制，使EMT病灶萎缩，并在停药后恢复卵巢排卵，给患者妊娠创造机会，在临床治疗EMT疗效肯定。本研究显示：腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗EMT患者，其症状、体征缓解率达100.0%，术后复发率低，副反应小。目前，卵巢抑制药物有促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）、孕激素、米非司酮和口服避孕药等。孙彦等［13］报道在治疗EMT的药物中，孕三烯酮与GnRH－a、米非司酮等对EMT患者的疼痛缓解率、病灶缩小及ASRM评分降低的作用基本类似，在妊娠率方面与 GnRH－a效果相当。Vercellini等［14－16］研究结果亦表明，适当剂量的孕三烯酮可提高患者妊娠率。孕三烯酮较GnRH－a价廉且服用方便，适用于偏远地区及经济能力较差的人群。

综上所述，腹腔镜手术联合孕三烯酮治疗EMT，可有效缓解症状、体征，降低复发率，提高EMT合并不孕患者的妊娠率。

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