构建全面防治静脉血栓栓塞症的精细化管理体系

■ 张 敏王 勇王 莉尹金淑徐建立

构建全面防治静脉血栓栓塞症的精细化管理体系

■ 张 敏①王 勇①王 莉①尹金淑①徐建立①

静脉血栓 血栓栓塞症 精细化管理

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种常见疾病，是医院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，但国内普遍存在医务人员认识不足、防治意识差等问题。如何通过构建医院防治静脉血栓栓塞症的精细化管理体系，提升医务人员对VTE的认知度，对住院患者实施全面、规范地筛查与防治，从而有效降低住院患者VTE发病率和死亡率，这是医院管理部门和医务人员所面临的一个迫在眉睫的重要课题。

Author’s address：Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.10, Tieyi Road, Yangfangdian, Haidian District, Beijing, 100038, PRC

静脉血栓栓塞症(VTE)是指包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)在内的一组疾病，是医院内非预期死亡和围手术期死亡的重要原因之一，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[1]。原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》中明确将择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓）列入了住院患者医疗质量与安全监测指标[2]。医院自2014年4月份起，将“防治静脉血栓栓塞症”作为医疗工作重点之一，旨在探索构建VTE防治精细化管理体系，从而有效降低住院患者VTE发病率和病死率，全面提升医疗质量。

1 建立以领导小组、多学科专家组为核心、“以研促管”的管理新模式

1.1 管理层面成立领导小组

组建以院长为组长，相关职能部门负责人、临床科室主任为组员的“防治静脉血栓栓塞症”工作领导小组，由医务处负责落实、监管，临床科室成立管理小组，形成层级管理模式，确保工作贯彻执行。

1.2 专业角度成立专家组

医院成立由血管外科、呼吸内科、肿瘤中心、检验中心、放射中心、超声科等多学科专家组成的院内防治VTE专家组，充分发挥专家团队优势，就住院患者VTE评估标准、筛查方案形成共识，制定了医院《院内静脉血栓栓塞症（VTE）专家指导意见》，指导临床科室开展防治工作。

1.3 科研角度设立专项课题

医务处联合科研处设立临床专项课题，提供专项科研经费，鼓励科室开展VTE防治相关研究，充分调动科室工作的主动性、积极性，创建以科研助力行政手段推动临床工作的新型管理模式。

2 充分运用管理工具，制定严密工作计划

2.1 进行基线调查及问题调研

对2011年-2013年全院住院患者的VTE发病情况进行基线调查及统计分析，全面掌握医院VTE诊治现状。同时开展防治VTE工作的问题调研，总结归纳为医生、患者、医保、辅助科室四方面因素，包括医生知晓率低、防治意识不足、执行力差；患者认识不够、不配合检查治疗；医保部分检查项目、药品自费；B超预约时间长、检查项目不全等。

2.2 制定详细工作计划

制定工作计划甘特图，分步骤制定相应的工作进度，各部门协作，专人负责，确保工作按部就班地顺利实施。

3 规范流程，制定VTE评估标准、防治方案

3.1 制定医院专家指导意见及筛查评估流程

参考国内外各相关专业指南，结合我院实际情况，制定《院内静脉血栓栓塞症（VTE）专家指导意见》，在专家指导意见中明确了相关疾病定义及危险因素，采用Wells评分标准进行DVT及PTE临床诊断评分，并制定了可操作

性强的评估流程（图1、图2）。

3.2 制定规范的防治方案

医院专家组针对VTE防治的适应症、禁忌症进行充分讨论，制定了规范的防治方案，并指定负责全院VTE会诊科室，确保全院各临床科室规范施治。同时医务人员履行知情告知义务，尊重患者知情选择、同意权，认真执行签字制度，合理规避医疗风险。

3.3 统一信息填报方式

图2 住院患者APTE诊断评估流程

制定医院统一评估表，并将表格维护至医院电子病历系统中，对医生进行评估、治疗的同时规范填报表格做出了规定，并利用信息化平台进行监管。

4 方案落地，由点到面，全面推行VTE防治工作

4.1 多种形式动员及培训

召开启动大会进行全员动员，邀请国内专家进行学术讲座；多次组织重点科室人员进行学术研讨，通过小范围的学术交流，提高我院重点科室专业领域知识；制作并发放防治VTE知识口袋书，方便医生在日常工作中随时查询、学习。

4.2 组织相关科室积极试点

根据前期的基线调查，将VTE发病率高的科室如血管外科、骨外科、肿瘤外科、肿瘤内科、老年病科、神经内科和血液科，作为试点科室先行开展工作。根据医院的工作实施方案及专家指导意见，制定科室层面的诊治规范及流程，专人负责落实。主管医生对所有住院患者入院24小时内、围手术期等重点时段按照筛查流程进行VTE风险评估，同时发挥护理人员作用，对住院患者进行健康宣教，得到患者配合；对于中高危患者提请专科会诊，给予相应的防治措施，并动态监测。

4.3 协调辅助科室密切配合

根据前期问题调研，针对工作难点、重点问题，医务处与放射科、超声科、检验科等科室进行反复沟通，以保障筛查工作的效率和质量。协调医保、检验等相关部门科室，逐步开展具有重要诊断价值的新检验项目，如蛋白C、蛋白S、血栓弹力图等，提升医院VTE诊治水平。

4.4 职能部门加强监管

医务处对工作开展情况进行实时监管，定期下科室予以督导，通过对电子病历中VTE评估表填报情况及时总结并反馈科室，逐步提高住院患者评估率。在试点阶段中不断积累管理经验，适时调整思路，为进一步向全院推广奠定基础。

5 讨论

5.1 管理层的正确决策是VTE防治工作的强劲推力

在西方国家，肺血栓栓塞症的病死率占全部疾病死亡原因第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死[3]。因此，血栓栓塞性疾病的早期诊断及规范治疗显得至关重要。医院领导清醒地认识到静脉血栓栓塞症防治工作的深远意义，希望通过建立健全医院VTE综合防治体系，有效降低院内VTE发病率及死亡率，以此带动医院整体医疗质量的提升。为此，医院建立了以院级领导为决策层的领导小组层级管理模式，充分发挥领导小组管理职能，通过整合

全院VTE防治方面的经验，建立有效的协调机制，保证院内VTE防治方案的有效落实、深入推动。

5.2 专家团队的支持是VTE防治工作的坚实基础

由于VTE发病因素、疾病性质、临床表现及病情经过的多样性，决定了该病的多学科性、交叉性和渗透性，因此开展院内VTE多学科的防治尤为重要[1]。医院能否将VTE防治工作长期、有效开展下去，如何构建专业化、规范化管理机制，建立以专家团队为核心、职能部门为推手的管理模式是关键。医院成立多学科专家组成的院内防治VTE专家组，共同制定医院综合有效的筛查方案及防治措施，为全院医务人员在日常工作中做出循证处理决策提供了专业性指导。

5.3 运用管理工具是VTE防治工作的有效方法

如何使一项工作获得富有成效的结果，运用科学先进的管理工具是致胜法宝。医院遵循PDCA循环管理方法，从分析现状、基线调查、问题调研着手，制定详细的工作目标和计划（P）；成立领导小组、专家组，制定评估标准及防治方案，组织人员培训，从试点科室到全院推广的层级递进开展工作(D)；在工作开展过程中不断自我检查，总结经验，逐步优化评估流程及诊治方案(C)；在检查中持续改进，取得阶段性成效(A)。通过周而反复的PDCA循环，不断探索和完善VTE处理方案，为推进血栓栓塞病的防治提供更多的循证学依据，逐步实现在全院范围内对所有住院患者实施VTE风险评估并予以规范施治的目标。

5.4 加强重点问题监管是VTE防治工作的关键抓手

在前期问题调研中，分析开展VTE防治工作存在4方面问题。针对这些问题节点，医务处加强管理力度，通过宣传、培训提高医生知晓率；下科室利用早交班时间指导医生开展工作；利用电子病历信息系统，对临床医生实施评估进行实时监管，在每月的临床科室医疗质量专管员例会上进行工作情况通报；加强住院患者健康宣教，制作宣传板、发放宣传手册，提高患者对疾病的认知度；与辅助科室尤其是B超室反复沟通，得到科室积极配合，采取增开住院B超室，优先安排住院患者行血管超声检查，解决B超预约时间长问题。管理，开展强制性VTE评估，提高VTE患者的早期诊断和早期治疗率；借助科研力量，逐步开发VTE数据平台，为医院VTE临床科研及科学化管理提供有力的数据支持等。

随着国际VTE领域研究的迅猛发展，我国在VTE预防及诊断治疗方面也取得了长足进步。国内学者拟在国家“十五”、“十一五”课题研究的基础上，结合我国实际情况，围绕VTE相关临床与应用基础领域的系列问题，以临床急需解决的问题为主要研究内容，开展一系列工作[4]。我院也力求通过VTE防治工作的持续推动，逐步建立防治VTE的长效管理机制，为提高我国VTE的整体防治水平积累可推广的管理经验，造福患者。

6 展望

[1] 中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系[J].中华医院管理杂志,2013,29(1):28-31.

[2] 卫生部办公厅.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[S].卫办医管发(2011)148号,2011.

[3] Goldhaher SZ．Venous thromboembolism：epidemiology and magnitude of the problem[J].Best Praet Res ClinHaematol，2012(25):235-242．

[4] 王辰,翟振国,杨媛华.全面推进我国肺血栓栓塞症的防治网络体系建设[J].中华医学杂志,2012,92(26):1801-1803.

为持续、有效、深入地推进VTE防治工作，医院将积极探讨管理和临床实践中遇到的新问题并寻求突破，不断拓宽思路。如将各学科开展VTE防治与管理纳入科室综合管理目标；通过信息化手段对高危患者进行预警

Establishing fine management system of all round prevention venous thrombo embolism /

ZHANG Min,WANG Yong, WANG Li, YIN Jinshu, XU Jianli// Chinese Hospitals. -2015,19(6):46-48

venous thrombo embolism, thrombo embolism, fine management

Venous thrombo embolism is a common disease which causes unexpected death and preoperative death in hospitalization. The common problems on prevention venous thrombo embolism include lack of awareness and knowledge. It is an important role to build an all round fine management system on prevention and treatment venous thrombo embolism, improving medical staff’s awareness and skill, full and standard screening inpatient to effective decrease VTE morbidity and mortality rate for hospital management.

2014-11-20](责任编辑 王远美)

①首都医科大学附属北京世纪坛医院，100038 北京市海淀区羊坊店铁医路10号

徐建立：首都医科大学附属北京世纪坛医院院长，主任医师

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