从胡希恕医学思想浅析精癃的发病基础与鉴别

任伟明胡乔铭刘文琛谭映辉张 熙袁轶峰 谢明霞

湖南中医药大学，湖南长沙 410208

从胡希恕医学思想浅析精癃的发病基础与鉴别

任伟明△胡乔铭△刘文琛△谭映辉△张 熙▲袁轶峰 谢明霞

湖南中医药大学，湖南长沙 410208

精癃是老年男性常见疾病，本文从胡希恕的临证思想结合《伤寒杂病论》原文及笔者的临床体会，重点阐述了气虚无力运血和瘀血阻滞为其发病基础，并分析了柴胡桂枝干姜汤证和桂枝去芍加茯苓白术汤证的临床表现，临床中极易与精癃相混淆和忽视。

胡希恕；精窿；伤寒论

前列腺增生常见于老年男性，以尿频数、排尿困难、尿潴留等为主要临床表现，根据前列腺增生的临床、病理、生理特点结合中医独特的整体论治思维，《中医病症诊断疗效标准》将其命名为“精癃”，并将病位定在精室和膀胱。笔者常携精癃病之疑难求解于胡老对仲景学说的理解和运用，多获正解，且常有不同体会。

胡希恕是近代伤寒大家，极善运用方证来把握仲景学说的辨治规律，并提出了“方证是辨证论治尖端”的理论。且临症遣方用药每收奇效，伤寒名家刘渡舟对其评曰“每当在病房会诊，群贤集聚，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此得力于仲景之学也。”[1]本文试从胡希恕的临证思想结合《伤寒杂病论》原文及笔者的临床体会对精癃的发病基础和鉴别作简单分析。

1 气虚血瘀是精癃的发病基础

前列腺增生的病理改变主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大，使前列腺尿道受压变窄。古今医家认为精癃应与有形之瘀凝聚有关。现在临床医家在精癃病辨治中，对活血化瘀都较为重视，如国医大师朱良春对此类病常在辨证论治的基础上加入蜈蚣和蛇床子[2]；已故老中医李可对此也有自制秘方通淋散（由乳香，没药，川牛膝等药物组成）[3]；现湖南中医药大学第一附属医院贺菊乔的经验方前癃通胶囊（由穿山甲，丹参等药物组成）[4]，临床疗效亦颇为显著。

受胡老观点的启发，现将《伤寒杂病论》中以瘀血为主症的条文归纳见表1。

由表1亦可知，以瘀血作为主症论述的条文中多伴有“少腹急”“少腹满”“少腹硬”“膀胱急”等特点，由此可推知人体的瘀血易蓄积下焦，从解剖位置判断，精室处于下焦，确为瘀血易聚结的部位。胡希恕老先生认为人体常站立，液体易于下行，因少腹部静脉网丰富，且瘀血之质多重于新血，故体内所生之瘀血常停聚于少腹部位[5]。如先生在治疗瘀痰热所致脑中风时常用大柴胡汤合桃核承气汤或桂枝茯苓丸加味荡内结之瘀热，而不用安宫、紫雪之法，临症却极少失手[6]。先生在解说此类疾病时，常下如是按语“此类疾病究其根，本是瘀热浊结余内而上犯于脑，然开窍之法多为辛散，主治表证，此为里结之证何故轻用开窍之法。”

表1 《伤寒杂病论》中以瘀血为主症的条文归纳

精癃一病由瘀血而聚，此论自古有之。年过半百的老年男性常患精癃，其人体精气已衰，又喜久坐卧憋尿，而致败精瘀浊停于下焦，凝滞膀胱，更因正气亏虚无力行血而化瘀。对于此病瘀滞主要由正虚而生这一说法，各家观点亦不谋而合。

2 精癃辨治易忽视的临症要点

胡老对六经辨证的理解和方证思维相当严谨，在治疗慢性前列腺疾患时多用猪苓汤加薏苡仁、生大黄，疗效显著。受此启发，笔者结合自身临床经验，将精癃的治疗常法简单归纳为：根据瘀阻程度的由浅入深配以桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵挡丸、抵挡汤及虚损部位和程度的不同配以甘草干姜汤、肾气丸、八味肾气汤，以此二者为基础治疗法配合膀胱湿热（方用猪苓汤）、阳明热结（方用大柴胡汤合增液汤加生石膏、薏苡仁、猪苓）、肝气郁结（方用四逆散）、阳虚水泛（方用真武汤）四种不同的临床证型治疗精癃[7]。每按此法，多获良效，此皆启示于胡老之医学思想。此外，笔者在临床中观察发现下述两种情况与精癃的临床表现非常相似，且常与精癃病糅杂在一起，较易失治误治，应予以注意。

2.1 大便微结

精癃患者常有大便偏干的症状，此因老年人气血津液亏虚所致。临床上此种细微症状常易被忽视，但胡老认为此处极有可能存在“阳明微结”，常用柴胡桂枝干姜汤加减运用（组成：柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、甘草）。原文第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”先生认为此处的“‘微结’，是里头微有所结，但结的不厉害，不像阳明病及结胸病那样结的凶。”笔者在此基础上对“结”作简单分析，《伤寒论》关于“结”的论述中常指有形实邪上的相结，如“阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”的水热互结于胸的“结胸”“少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”的瘀、热、大便结于下的少腹结。再由“渴”的描述不难得出此处应该是指大便结于肠胃，因此可以确定存在“胃家实是也”的“阳明病”。然文中以“微结”出现，说明此处的阳明不严重，大便偏干而已。柴胡桂枝干姜汤里面的牡蛎、花粉可解渴通便，先生认为此方可轻微泻下之力[8]。胡老还认为，阳明原以通降为主，然“但头汗出”说明因大便偏干阳明气机不降而反携津液上逆，且发汗攻下过度是津液亏虚而引起小便不利。仔细观察，我们可发现精癃患者多有饮茶的习惯，他并不是渴欲饮水的“渴”，而只表现为微渴，这也验证了阳明“微结”[9-11]。至于条文中出现的柴胡证（胸胁满、往来寒热、心烦等），胡老认为，阳明气机日久不降，作为“枢机”的少阳部位，其气机定会收到影响致少阳枢机不利，故用柴胡、黄芩解少阳病。故胡老有言凡大便偏干、精神欠佳伴有慢性炎症等[1]都可用柴胡桂枝汤加减治疗，运用广泛，却又精而不烂。

结合精癃临床表现，笔者认为此类症状极易被忽视，若精癃患者同时出现大便偏干，口渴饮茶的情况则可在基础方上合柴胡桂枝干姜汤加减运用，此为体会之一。

2.2 颈项不利

精癃患者在临床上还常有颈项不利的特点，原文第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。”

胡希恕主张此处主方应改为“去桂当是去芍药”，原文第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”和第12条“太阳中风，阳浮而阴弱”、“翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。” 可推断“仍头项强痛，翕翕发热”在文中强调的依然是属太阳表证。原文第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之”，据这一论述得知，当人体感受外邪还停留机表时，人体的正气必然奋起抵抗而向太阳表部运输攻邪而形成“其气上冲”，此时就必需要服桂枝汤来解表。《金匮要略》中“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”的论述也能进一步佐证了胡老的观点。《医宗金鉴》亦主张此观点。

胡老还论为此处“服桂枝汤，或下之”后病邪依然凝聚于颈项而在表，正气奋起抗邪，故使气不得布达下焦控制水道。其次，由津随气行得知正气上行抗邪的过程中会携带津液，而使人体下焦处于相对缺少津液的状态，而导致排尿无力困难。文中提到的“头项强痛”也证实了这一论述，生理上身体某个部位发生僵硬，则表现出这一部位所含组织液异常增多，由此而使下焦津液缺乏致小便量少[12-13]。

笔者认为此类情况易与精癃相混淆的地方为，两者都有小便不利，且气血亏虚的老年人较易受外邪的影响，当外邪束于颈项，机体也会做出向上抗邪的反应，又由正气亏虚正邪交争常不激烈，即便有颈项强痛的临床表现，诊查时因较为隐匿而易被忽视[14-15]，如临床上两者并见，就更不会察觉了，若不查明临床多为不效，此为体会之二。

随着我国老龄化的加深，精癃患者日益见多，作为一种长期慢性疾病，对气虚血瘀的发病基础和病理进程中出现的很多复杂隐匿的病理特征需要我们留意观察，但如本文所说的“微结”“颈项强痛”等，这也需要我们在临床中仔细辨别，一旦发现此种现象，则应在常用方法的基础上合用柴胡桂枝干姜汤或桂枝去芍加茯苓白术汤加减，这样才能更为精准的把握病情。最后，笔者认为运用胡老的《中国百年百名中医临床家丛书 胡希恕》中所在医案结合《胡希恕讲伤寒论》中对原文原理的讲解仔细实践并体会，临床必能擦出更多的火花。

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Analysis of the pathological basis and differentiation in hypertrophy of prostate from HU Xishu's medical thoughts

REN Weiming HU Qiaoming LIU Wenchen TAN Yinghui ZHANG Xi YUAN Yifeng
XIE Mingxia

Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China

Thypertrophy of the prostate is a common disease in elderly men. Combining HU Xishu's medical thought and Shanghan Zabing Lun with the author's clinical experiment, this article mainly states two common causes: qi deficiency and congestion block, and analyses clinical manifestation of the syndrome of decoction Chaihu Guizhi Ganjiang and the syndrome of Guizhi subtract Shaoyao plus Fuling and Baizhu decoction. These two points are very easy to be confused and ignored with hypertrophy of prostate in clinic.

HU Xishu; Thypertrophy of the prostate; Shanghan Zabing Lun

R259

B

2095-0616（2015）08-193-03

2015-02-27）

湖南省科技厅资助项目 （2014SK3056）；湖南省大学生研究性学习和创新性实验计划项目第178项资助项目；湖南省高校科技创新团队（NO.15）及中央财政支持地方高校发展专项建设资助项目；湖南省教育厅重点学科中西结合基础学科资助项目；湖南中医药大学校级重点学科病理学及病理生理学科资助项目。

△湖南中医药大学2012级硕士研究生

▲通讯作者