闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折

郑昊　吕游　曹晓艳等

[摘要] 目的 探讨闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床应用技术和疗效。 方法 回顾性分析我院自2011年5月～2013年11月使用交锁髓内钉治疗胫骨骨折35例，手术采用闭合复位、顺行插钉技术。 结果 在35例胫骨骨折中31例通过闭合复位髓内钉成功固定，其余4例因骨折粉碎重行小切口复位髓内钉固定。所有病例均随访，随访时间8～24个月，骨折全部愈合，无感染，无骨折延迟愈合、骨不连及畸形愈合。 结论 闭合复位带锁髓内钉是治疗胫骨骨折的理想方法。

[关键词] 闭合复位；交锁髓内钉；胫骨干骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-178-04

[Abstract] Objective To study the clinical application technology and curative effect of closed reduction interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture. Methods 35 patients with tibial shaft fracture， who were treated with interlocking intramedullary nail in our hospital from May 2011 to November 2013， were randomly analyzed. The operation were adopted by closed reduction and antegrade nail insertion with humeral intramedullary interlocking nail. Results Of the 35 patients with tibial shaft fracture， 31 patients were successfully fixed with closed reduction interlocking intramedullary nail， while the other 4 patients who were serious comminuted fracture were fixed with small incision open reduction intramedullary nail fixation. All of the cases， who were followed-up of 8 to 24 months， were all fracture healing， without infection， without delayed fracture healing， nonunion and malunion. Conclusion Closed reduction interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fracture is the ideal method.

[Key words] Closed reduction； Interlocking intramedullary nail； Tibial shaft fracture

胫骨骨折在四肢长管状骨骨折中最为常见，约占13.7%。其致伤原因多为坠落或车祸等强大暴力。近年来，交锁髓内钉在胫骨骨折中的应用是骨科创伤方面的重要进展[1-2]。采用交锁髓内钉固定长管状骨的骨干骨折已被公认为是一种标准的治疗方法[3-4]。结合我院2011年5月～2013年11月收治的35例胫骨干骨折，采用闭合复位交锁髓内钉治疗疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共35例，其中男21例，女14例，年龄18～68岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤23例，高处坠落伤5例，砸伤4例，行走摔伤3例。根据AO/ASIF[5]分类：A型15例，B型7例，C型13例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 受伤至手术时间为1～10d，平均伤后5.5d，术前以健侧肢体的X-ray片准备适当长度和直径的髓内钉。择期手术者术前予以石膏托固定或持续跟骨骨牵引，维持对位及对线；对骨折复位简单者，直接进行闭合穿钉；开放骨折先清创后再牵引，感染控制及肿胀消退后再手术。

1.2.2 手术方法 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺单，屈膝90°以上，沿着髌骨下极正中至胫骨结节取一个纵行切口，纵行劈开髌韧带并将其向外侧牵开，显露胫骨平台前缘及其下方斜坡，于胫骨平台下方斜坡处用三刃开孔锥向下开髓，选用扩髓器扩髓，插入导针，助手持续维持牵引状态， 手法施以闭合复位骨折，两手按压胫骨嵴两侧，使胫骨嵴呈一直线，复位满意后将扩髓器置入远侧骨折端扩髓。依次扩髓至适当大小，一般扩至9～11mm，维持骨折复位状态，将长短粗细合适的交锁髓内钉置入，此时骨折端异常活动消失，胫骨嵴无台阶感，说明骨折已复位，也可经C型壁X-ray机引导帮助复位后再行闭合穿钉。确认恢复患肢长度和力线后，安装锁钉瞄准器旋紧远近锁钉，对横形或短斜形骨折锁入远端锁钉后回击主钉，使骨折端轻微加压，再锁近端锁钉。

1.2.3 术后处理 手术对不稳定C型骨折予石膏托固定。术后常规使用抗生素及脱水剂24～72h。术后第2天即行CPM功能练习，2周扶拐下床，如有患肢不适和疼痛可借助支具保护性负重，下肢无不适或4～6周X-ray显示骨折线周围有骨痂形成，伤肢完全弃拐负重练功行走。

1.2.4 术前与术后X线片（图1～6）

2 结果endprint

手术时间48～94min，平均71min，术中出血50～120mL，平均85mL。本组病例中除4例骨折粉碎重行有限切开复位，其余均行闭合复位固定。35例全部得到随访，随访时间8～24个月，平均16个月。术后测量患肢无短缩、旋转及成角畸形，无断钉和髓内钉松动现象，术后无感染，无骨筋膜室综合征，无脂肪栓塞，无骨不连。按Klemm B功能恢复分级标准[6]，35例全部优。

3 讨论

胫骨骨折是长管状骨中最容易发生骨折的部位。交锁髓内钉治疗胫骨骨折是近年来被广泛应用的技术。随着各种新型髓内钉设计的出现以及人们对交锁髓内钉固定生物力学特点的了解，并结合大量的临床资料积累，该技术已经发展成熟，在骨科创伤方面成为一种安全有效的手术治疗方法。

3.1 交锁髓内钉的优点

应用交锁髓内钉治疗长管状骨骨折符合人体生理学特点，被称生物性内固定技术[6-9]。交锁髓内钉有以下优点：（1）轴心固定，髓内钉位于骨干中轴线上，避免应力遮挡造成骨强度下降引起的骨折，加快骨折愈合，利于早期活动或负重，骨折端还可产生微小的活动，刺激折端进而促进骨痂生长，骨折愈合率高；（2）交锁髓内钉弹性较好，变形后可自动恢复，髓内滑动少，两端锁钉固定，可有效防止骨短缩、抗分离和抗旋转移位；（3）髓内钉为坚强内固定，满足生物力学的要求，可早期活动关节，功能恢复快，极少发生断钉；（4）感染率低；（5）减少皮肤坏死，避免固定物外露。

3.2 闭合穿钉的优点

骨折愈合的生物学因素是指保持骨折端愈合的营养供应，维持骨折端的血供。国外研究表明[9-10]，血肿是信号分子来源，骨折形成的血肿中含有较多的生长因子，如转化生长因子-β（TGF-β）、血小板衍化生长因子（PDGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF），高浓度的生长因子刺激并诱导新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周围组织向着骨折端血肿的方向生长，具有内在生血管的作用，可以激发和调控一系列导致骨折愈合的细胞反应。胫骨位于皮下，容易触及全长，无需X-ray机协助也易闭合复位成功，闭合复位可以最大限度保存骨折处残存的血供，有效保护骨折断端的血运，不切开折端减少出血，创伤小，减少对软组织、骨膜的损伤，减少骨筋膜室综合征的危险，避免手术给骨折端带来二次损伤，减少感染及骨不连，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率。本组35例中有31例（88.6%）采用闭合复位穿钉。

3.3 扩髓与否

近年来闭合复位交锁髓内钉内固定术逐渐发展成为治疗胫骨骨折的主流技术，然而对于术中髓内钉是否扩髓一直仍存在着争议。支持不扩髓者认为，扩髓具有反生理效应，扩髓对肺功能有不利影响，增加肺栓塞的几率，不扩髓对髓内血运破坏干扰小，应尽量减少对骨折断端血运的破坏，不扩髓兼有外固定支架及髓内固定的优点，利于骨折愈合[11]。主张扩髓者[12]认为，扩髓后增加髓内钉与髓腔的匹配性，能够提供足够的稳定性，减少锁钉的疲劳性断裂，且扩髓所产生的骨碎屑带有生成物质的微粒，有利于骨折愈合[13]。Bone研究报道，扩髓和不扩髓患者之间的肺部并发症没有统计学差异[9]。亦有人报告，扩髓与否对骨折愈合时间及愈合率均无影响，感染率及骨筋膜室综合征的发生率无明显区别[14-15]。结合我院临床实践我们采取有限扩髓，虽扩髓对骨折的血供有一定的影响，但适度的扩髓是必要的，如对髓腔狭窄或变异者，或对胫骨干的远、近段1/3处骨折。扩髓的缺点；一是破坏了髓腔的血供，其次，扩髓使骨皮质变薄，骨的强度也随之降低。Solooki等[12]认为，胫骨骨折内固定主要在于稳定性，增加内固定物直径有利于提高其稳定性，而至于对血运的破坏，只要骨膜完好，髓腔内血运恢复较快，术后8周即可恢复正常。本组病例均予以适度扩髓，无骨不连及肺栓塞的发生，愈后均良好。Grnndnes[16]报道适度扩髓对皮质骨的长远血运影响不大，6～8周内即可重建骨皮质血供。

3.4 手术指征

该手术的适应证：胫骨平台下及踝关节上5cm左右以内的各型胫骨骨折均为该手术的适应证，即骨折上下两端只要能安装1枚锁钉便可。尤其适用于多段粉碎性骨折，复位后用交锁髓内钉串起来，则能达到很好的效果。该手术的禁忌证：胫骨近端1/3和远端1/4骨折，因胫骨近端及踝关节上方无法旋转锁钉，达不到坚强固定目的，Ⅲ度开放性骨折，因严重感染及组织缺损，易引起内固定感染失效及固定物的外露，儿童应禁用，因影响骨骺生长。

3.5 注意事项

该术式在具体操作中应注意以下几点：（1）开孔锥位于胫骨结节斜坡处，并于开口时其纵轴应与胫骨纵轴平行；（2）放置定位杆时，应以听到定位杆与髓内钉接触时发出的金属摩擦感或摩擦音为准；（3）选择适长的交锁髓内钉及恰当的髓内钉直径，术中C型臂X-ray透视非常必要，既能明确主钉及锁钉长度还能同时观察折端复位情况，合适大小的髓内钉应比最后扩髓用的髓腔锉细1mm，切忌强行插钉或击打钉尾，易引起髓内钉变形，骨折移位及复位困难；（4）远端的第1枚锁钉距骨折端如低于5cm以内，应属禁忌，否则在术后主动活动时易发生再骨折或因剪应力过大，引起髓内钉断裂；（5）术中闭合复位困难、骨折端有软组织嵌插、骨折同时合并主要血管神经损伤者不宜闭合复位。本组中有4例高能量损伤骨折严重行有限切开。

闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折符合生物学及生物力学要求，其特点为中心性固定，应力遮挡小，术中出血少，稳定性好，感染率低，骨折愈合率高，术后功能恢复快。闭合复位时只求肢体无短缩，无旋转畸形即可，不应强求骨折块解剖复位[17-19]。闭合复位髓内钉固定技术符合骨折手术治疗的Lambotte原则及AO/ASIF原则[9]。因此闭合复位髓内钉固定被认为是目前治疗胫骨骨折的最佳方法，效果显著，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-05-18）endprint