输卵管妊娠腹腔镜保守手术与药物治疗效果的比较

高琛　陈惠华　黄水玉

[摘要] 目的 比较输卵管妊娠腹腔镜保守治疗和药物治疗的临床疗效。 方法 回顾性分析2007年10月～2013年10月来我院妇产科就诊的输卵管妊娠患者共400例，所有患者分为两组，分别给予腹腔镜保守治疗和药物治疗，比较临床疗效。 结果 与药物治疗组比较，腹腔镜保守治疗组治疗后血HCG、住院时间和盆腔炎发生率明显下降（P<0.05），再次宫内妊娠率、受孕率和输卵管通畅率明显升高（P<0.05），重复性同侧异位妊娠率无明显差异（P>0.05）。 结论 较药物治疗，腹腔镜保守治疗具有创伤小、住院时间短、受孕率和输卵管通畅率高等优势，推荐临床推广应用。

[关键词] 异位妊娠；腹腔镜保守治疗；药物治疗

[中图分类号] R713.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-68-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacies of laparoscopic surgery and drug therapy in treatment of tubal pregnancy. Methods 400 patients diagnosed with tubal pregnancy in our hospital from 2007 to 2013 in the obstetrics and gynecology department were involved in this research. Patients in control group were received drug therapy and patients in observation group were received laparoscopic surgery. The clinical efficacies in the two groups were compared. Results Compared with drug therapy group， the hospitalization time， serum human chorionic gonadotropin （HCG） level at discharge and the incidence of pelvic inflammatory in laparoscopic surgery group decreased significantly （P<0.05）， the rate of secondary intrauterine pregnancy and tubal patency increased significantly （P<0.05）. The rate of secondary ectopic pregnancy decreased， but there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion Compared with drug therapy， laparoscopic surgery has the advantages of minimal injury， short hospitalization time， high intrauterine pregnancy rate and tubal patency rate， recommend clinical popularization and application.

[Key words] Ectopic pregnancy； Laparoscopic surgery； Drug therapy

异位妊娠是妇产科的常见急腹症，近几年，异位妊娠率在国内外均呈急剧上升趋势，国内异位妊娠由1∶167上升至1∶（56～63），约占妊娠总数的1%～2%[1]，以输卵管妊娠最为常见，是造成孕产妇死亡的主要原因之一[2]。专家指出，输卵管妊娠已能在破裂或流产前诊断，为保守治疗提供基础[3]。对有生育要求的患者，主要的治疗手段包括药物治疗和腹腔镜保守治疗。为更好的指导临床工作，本调查比较两种方式的临床疗效，现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年10月～2013年10月来我院妇产科就诊的有生育要求的未破裂型输卵管妊娠患者共400例。腹腔镜检查是输卵管妊娠诊断的金标准，临床诊断主要依据[4]：多有6～8周停经史，血HCG>2000mIU/mL，超声未见宫内妊娠囊，盆腔包块直径<5cm，无明显腹腔内出血。输卵管妊娠典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血《妇产科学》第8版，部分患者临床表现不典型，若3d血HCG未倍增或下降，阴道彩超仍未见子宫内妊娠囊，而于盆腔内出现包块，则按输卵管妊娠处理。血HCG>2000mIU/mL，并有上升趋势者，建议行腹腔镜术治疗，血HCG不足2000mIU/mL，没有药物治疗禁忌的患者根据自愿选取药物或腹腔镜术治疗，所有患者签署知情同意书。所有患者分为两组，腹腔镜保守治疗组200例患者，年龄19～33岁，平均（27.3±4.1）岁，87例有生产或人工流产史；药物治疗组200例患者，年龄20～31岁，平均（26.8±5.2）岁，92例有生产或人工流产史。

关于两组患者的年龄和基本病情等因素比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法[5-6]

1.2.1 腹腔镜保守治疗 气管插管全身麻醉，脐孔下缘穿刺注入CO2，取头低脚高位，固定患侧输卵管，妊娠包块中点纵行切开输卵管1.0～2.0cm至管腔，生理盐水冲洗管腔，水压剥离取出腔内胚胎组织和血凝块，大勺钳或装袋取出标本，输卵管包块较大或输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛者，局部注射甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，H32024655）20～40mg，术后复查血HCG直至正常。endprint

1.2.2 药物治疗 根据身高和空腹体重计算患者体表面积，给予甲氨蝶呤50mg/m2双侧臀部肌肉深部注射，次日起给予米非司酮（北京紫竹药业有限公司，H20010633）50mg/d，bid，共3d，第4日和第7日复测血HCG，若下降低于15%重复剂量治疗，直至血HCG降至25mIU/mL。

1.3 检测指标[7]

记录患者治疗前后血HCG、住院时间，随访输卵管通畅情况，观察患者第一次妊娠情况，计算重复性同侧异位妊娠率、再次宫内妊娠率、受孕率、输卵管通畅率和盆腔炎发生率。

1.4 统计学方法

本临床统计结果采用SPSS18.0的统计软件进行统计处理，计量资料以（）表示，血HCG水平和住院时间等采用t检验，重复性同侧异位妊娠率、再次宫内妊娠率、受孕率、输卵管通畅率和盆腔炎发生率等计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗期间临床疗效比较

腹腔镜保守治疗组手术均取得成功，无中转开腹手术者，药物治疗组17例治疗失败后转开腹或腹腔镜手术。治疗前腹腔镜保守治疗组血HCG为（3428.27±1362.47）mIU/mL，明显高于药物治疗组（1473.82±363.57）mIU/mL，治疗3d后均明显下降，且腹腔镜保守治疗组下降幅度明显优于药物保守治疗组，腹腔镜保守治疗组术后血HCG降至正常的时间为7～25d，药物治疗组为25～90d；腹腔镜保守治疗组住院时间明显短于药物治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者远期随访临床疗效比较

随访1年，两组患者重复性同侧异位妊娠率仍较高，而组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；与药物治疗组相比，腹腔镜保守治疗组术后再次宫内妊娠率、受孕率和输卵管通畅率均明显升高，盆腔炎发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，又称宫外孕[8]。异位妊娠以输卵管妊娠为常见，是由于输卵管管腔或周围炎症造成的管腔不通畅，阻滞孕卵于输卵管内着床，严重者诱发输卵管妊娠流产或破裂[9]。

输卵管妊娠临床症状不典型，少数患者表现为停经、腹痛或阴道出血，一旦破裂腹痛急剧发作，出血多者甚至引发休克[10]。针对输卵管妊娠的治疗，开腹根治性手术因切除患者输卵管，破坏了生殖道完整性，术后受孕几率大大降低[11]。目前，对有生育要求的患者，药物治疗和腹腔镜保守治疗受到广大女性青睐[12]。由于腹腔镜的特殊性，其缺点为气栓形成，腹膜下气肿、膈肌刺激症状、腹部穿刺点形成血肿、皮下瘀血及脏器的灼伤等，但本研究仅有极少数患者出现膈肌刺激症状、皮下瘀血，说明腹腔镜手术用于异位妊娠的治疗安全可靠。本临床调查显示，与药物治疗比较，腹腔镜保守治疗治疗后血HCG、住院时间和盆腔炎发生率明显下降，再次宫内妊娠率、受孕率和输卵管通畅率明显升高，重复性同侧异位妊娠率无明显差异。输卵管炎症是异位妊娠的主要原因，腹腔镜下输卵管切开取胚胎术可同时分离盆腔粘连，为对侧输卵管行造口及通液等手术，对慢性输卵管炎有一定的辅助治疗作用。

输卵管妊娠手术后月经恢复即可计划妊娠，若2年内不能宫内自然受孕则妊娠几率明显降低。因为术中、术后进行预防粘连治疗，新的粘连尚未形成，但盆腔炎症较严重、合并较多危险因素者生殖状态欠佳，术后半年可能再次出现盆腔粘连而影响再孕。药物治疗以甲氨蝶呤为主，通过抑制残留滋养细胞生长并破坏绒毛，是输卵管妊娠的重要治疗手段，用药剂量少且不良反应也较小[13-14]。与药物治疗比较，腹腔镜手术可留取病理标本，了解输卵管妊娠情况及盆腔情况，对日后生育有指导作用，且术中可直接切除输卵管包块，并进行盆腔炎症粘连松解，提高术后受孕机会，且术后月经恢复即可立即受孕[15-16]。

总之，较药物治疗，腹腔镜保守治疗具有创伤小、住院时间短、受孕率和输卵管通畅率高等优势，可作为首选治疗方案，推荐临床推广应用。

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（收稿日期：2015-06-12）endprint