不同穿刺途径行冠状动脉介入的临床研究

汤长春 陈然 关贤颂 刘赵云 赵杨程 贾颖

[摘要] 目的 探讨不同穿刺途径行冠状动脉介入的可行性和安全性。 方法 入选我院心血管介入中心2014年1月～2015年2月患者91例，将其随机分为三组：其中经肱动脉途径设为 A 组（28例），经桡动脉途径设为 B 组（31例），经股动脉途径设为 C 组（32例），比较不同穿刺途径的平均穿刺操作时间、动脉血管痉挛、穿刺成功率及其他并发症发生率情况。 结果 三组手术成功率比较，A组较B组明显提高，差异有统计学意义（92.9% vs 87.1%，P<0.05），A组的平均动脉穿刺时间较B组明显缩短，差异有统计学意义[（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]，但在相关的并发症方面，B组血管痉挛较A组增多，差异有统计学意义（19.4% vs 7.1%，P<0.05），但在皮下淤血方面较A组明显减少，差异有统计学意义（3.6% vs 50.0%，P<0.05），在皮下血肿较A组明显减少，差异有统计学意义（3.2% vs 17.9%，P<0.05）。 结论 经桡动脉穿刺行冠状动脉介入是一种安全性较高，血管并发症少的检查方法， 股动脉穿刺途径可替补，肱动脉穿刺途径并发症多，不可在临床推广应用。

[关键词] 穿刺途径；冠状动脉介入；可行性；安全性

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0070-03

Clinical application of alternative approaches to the coronary intervention in management of coronary artery disease

TANG Changchun CHEN Ran GUAN Xiansong LIU Zhaoyun ZHAO Yangcheng JIA Ying

Department of Cardiology， the Central Hospital of Changsha City， Changsha 410006， China

[Abstract] Objective To explore the feasibility and safety of this clinical application of the coronary intervention by brachial artery path in management of coronary artery disease. Methods There were 91 cases performed percutaneous coronary intervention， they were divided into three groups randomly： （1）group A （by brachial artery path，28 cases）； （2） group B（by radial artery path，31 cases）； （3） group C（by radial artery path，32 cases），and complications of puncture were compared between three groups. Results The successful rate of puncture in group A increased compared with group B（92.9% vs 87.1%，P<0.05）， while the average time of puncture markedly decreased [（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]. but in other complications， the spasm of artery in group B was significantly increased than A（19.4% vs 7.1%，P<0.05）， but subcutaneous passive congestion（3.6% vs 50.0%，P<0.05） and subcutaneous hemorrhage（3.2% vs 17.9%，P<0.05） in group B significantly decreased compared with those of group A. Conclusion There was so unfeasibility and unsafety for this clinical application of coronary intervention by brachial artery path in management of coronary artery disease， It may be no suitable puncturing position in clinical application of the coronary intervention.

[Key words] Puncture way； Percutaneous coronary intervention； Feasibility； Safety

桡动脉穿刺途径可以使患者的舒适度增加，因为患者术后活动不受限制，也是目前冠状动脉介入的主要途徑，尤其对高龄患者，血管方面发生的并发症较少[1]，虽然肱动脉与桡动脉是同一血管，但肱动脉作为心脏的近端血管，血管管径比桡动脉粗大，有优势，本文旨在研究经肱动脉途径行冠脉造影介入，并探讨其可行性及安全性，有无新的并发症出现，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我心血管介入中心2014年1月～2015年2月91例需行经皮选择性冠状动脉介入的患者作为研究对象，入选标准：需要行经皮选择性冠状动脉介入的患者，并经患者及其家属商量同意并签同意书，排除标准：病情突变，需急诊手术抢救，患者及其家属商量不同意的患者。分组方法：随机分组，分组依据：按不同穿刺部位分组。将其按照不同穿刺部位随机分为三组，其中经皮肱动脉穿刺组为 A 组（28例），年龄（62.6±6.8）岁，经皮桡动脉穿刺组为B 组（31例），年龄（60.9±6.6）岁，经皮股动脉途径为 C 组（32例），年龄（61.7±5.6）岁。三组患者一般资料比较无统计学意义。见表1。

1.2 方法

1.2.1 肱动脉穿刺 穿刺点首选右侧肘关节内肱动脉搏动最强处，穿刺成功后导入导丝，并沿导丝插入6F 动脉鞘，从穿刺开始计算到植入动脉鞘的时间，如果肱动脉穿刺途径失败改为股动脉穿刺途径。

1.2.2 股动脉途径穿刺 该穿刺点途径选择为右股动脉、腹股沟韧带下2～3 cm 股动脉搏动最强处为穿刺点，穿刺成功后导入导丝，并沿导丝插入6F动脉鞘，计算穿刺开始到置入动脉鞘的时间。

1.2.3 桡动脉穿刺 选取Allen 试验阴性，右侧桡动脉途径为穿刺途径，穿刺点选腕横纹近端 2～5 cm内，在桡骨茎突内侧桡动脉搏动处，选取最明显处，穿刺成功后导入导丝，并沿导丝插入5F 动脉鞘，穿刺开始计算到植入动脉鞘的时间，如果穿刺途径失败改股动脉穿刺途径。

1.3 评价指标

穿刺途径成功的标准定义：在穿刺点处穿刺成功并植入动脉鞘，同时回抽血流通畅[2]。以上穿刺均由一位经验丰富的专业介入医生进行操作，并比较两组的平均穿刺途径操作时间、动脉血管痉挛、穿刺成功率和其他并发症发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件，计数资料以%表示，率的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用完全随机设计资料的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

三组患者一般资料、手术成功率及并发症比较见表1、2：手术成功率两组比较，A组较B组明显提高，差异有统计学意义（92.9% vs 87.1%，P<0.05），A组的平均动脉穿刺时间较B组明显缩短，差异有统计学意义[（2.5±0.6）min vs （4.5±1.4）min，P<0.05）]，但在相关的并发症方面，B组血管痉挛较A组增多，差异有统计学意义（19.4% vs 7.1%，P<0.05），但在皮下淤血方面较A组明显减少，差异有统计学意义（3.6% vs 50.0%，P<0.05），在皮下血肿方面较A组明显减少，差异有统计学意义（3.2% vs 17.9%，P<0.05），在神经受损方面，A组有1例，但三组比较无统计学意义。A组虽只有1例，且为正中神经受损，在其后3个月追踪回访，未见明显恢复。

3 讨论

既往有较多的文献报道经桡动脉和股动脉途径行冠状动脉造影，且实践证明总体还是安全的[3]，但临床上少见报道经肱动脉穿刺途径行冠脉动脉造影检查，本研究随机前瞻了三种穿刺部位的优缺点。

首先在桡动脉部位作为穿刺途径，其最大好处[4]是易触摸，因为距离皮肤较表浅，不利的是该部位血管管径相对细小，且远端血管分叉较多，在导引钢丝操作时，容易进入远端血管的分叉血管，除此损伤血管外，还可能会导致血管鞘无法置入，最终导致穿刺不成功，经股动脉部位穿刺是最早行冠心病介入治疗，技术相对成熟，且股動脉粗大，位置也表浅，对于操作者来说容易进行，穿刺失败率低，但是在解剖位置上看，股动脉夹在股静脉和股神经中间走行，穿刺容易导致动静脉瘘，也容易导致血管和神经损伤[5]，而肱动脉为桡动脉的上段走行血管，在血管管径上相对粗大，血管分支较少，穿刺成功率高[6]，由于血管相对于桡动脉较粗大，可以耐受6F～7F等大的血管鞘，如果患者为复杂血管病变的介入治疗时会有很大的帮助，由于位置偏上，对远端桡动脉基本上不损伤，也容易判断术后有无指端缺血事件，因为容易观察到桡动脉搏动情况[7]。

在一次性穿刺成功率的研究发现上，股动脉组及肱动脉组较距桡动脉组的成功率显著提高，且平均穿刺时间也明显缩短，可能与血管粗细有关，血管越粗大，血管穿刺越容易，穿刺时间缩短[8]，此外，血管发生痉挛是冠脉介入的主要并发症之一，其他研究发现[9]如果植入血管鞘大于穿刺动脉直径，发生血管痉挛可能性大。由于选择桡动脉血管鞘直径相对于桡动脉要粗大，在桡动脉穿刺点发生血管痉挛和血管闭塞的可能性越大，相反，而肱动脉血管鞘直径相对于肱动脉细小，故肱动脉穿刺点发生血管痉挛较低，因而表明肱动脉穿刺途径可作为血管穿刺的优先考虑部位[10]，另外，股动脉也较粗大，可能是较少发生痉挛的原因[11]，但考虑到患者术后制动情况，股动脉穿刺对患者术后影响很大，而桡动脉及肱动脉穿刺途径影响极少，患者主观感觉明显舒服且方便很多[12]。

在血管并发症方面，肱动脉穿刺途径容易导致皮下淤血或皮下血肿[13]，因为相对于桡动脉，肱动脉穿刺处周围软组织较多，绷带包扎时容易移动，不易固定，也不容易压迫止血，造成周围皮肤及其他组织淤血或血肿出现，另外正中神经与桡动脉位置较近，且走行表浅，绷带包扎可造成正中神经受损，造成上肢活动障碍等，股动脉毗邻股静脉及股神经，此处易形成假性动脉瘤，动静脉瘘，静脉血栓，出血等相关并发症[14]，而桡动脉穿刺点是上述三种血管穿刺途径中，血管管径最细小，血管压力最小，周围软组织少，并且桡动脉周围没有重要静脉和神经相并行，选择桡动脉穿刺途径具有创伤少、易于压迫和止血，局部出血和血管并发症少[15]，此外，尺动脉与桡动脉之间有良好的侧支循环，故考虑以上优缺点，桡动脉穿刺途径仍是首选途径之一[16-20]。

本研究表明：经桡动脉穿刺行冠状动脉介入是一种安全性较高，血管并发症少的检查方法，股动脉穿刺途径仍是替补血管之一，相对于桡动脉穿刺点，肱动脉途径不容易发生血管痉挛，穿刺成功概率大，可作为桡动脉穿刺失败的候选血管，还不能作为冠脉造影介入的首选血管穿刺点，因为肱动脉穿刺途径并发症较多，本研究样本量较少，观察时间较短，其远期安全性及其他并发症发生，仍需要我们进一步的研究，以便更好地指导临床工作。

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（收稿日期：2015-07-24）