CTA“斑点征”急性脑出血血肿扩大及临床预后的有效预测

牟振弘，李 斌，张玉香，顾红菲，王 涛，孙明昊

急性脑出血每年在全球范围内影响估计超过100万人［1］，大多数患者或者死亡，或者留下严重残疾［1，2］。急性脑出血患者平均1个月的病死率在40%［3］。研究发现＜40%的急性脑出血患者会发生血肿扩大，而血肿扩大更会造成不良预后［4，5］。是否能通过止血药物或者更加严格地控制血压来阻止血肿体积扩大在改善急性脑出血患者的不良临床预后中显得尤为重要。重组凝血因子VIIa被证实有效减少血肿体积，但并没有改善患者临床预后［6］。试验的矛盾结果已经被归咎于过于广泛的脑出血患者的入组，其中许多患者如果出血已经停止，就无法从止血药物治疗中获益［7］。CT血管造影中的斑点征及对比剂外渗出现可以有效地预测血肿扩大，进而指导治疗［8］。

1 “对比剂外渗”及“斑点征”定义

1999年Becker首次描述“对比剂外渗”，定义为：在血肿或脑室系统中可见的高密度对比剂外渗形成的斑点［9］。2007 年 Wada 开始提出“斑点征”，定义为：CTA原始图像中，在血肿范围内且为非血管走行区直径1～2 mm的点状高密度影［10］。斑点征实际上是增强后CT对比剂的外渗造成的斑点样改变，而其出现原因推测为活动性出血所致。目前斑点征定义不断发展，斑点征的定义已经被涵盖在广义的对比剂外渗定义中了［8］。随着对斑点征研究，Thompson进一步改进了斑点征定义，即在CTA原始图像中斑点样和（或）匐行的增强病灶，位置在血肿的边缘，并没有与周围的血管连接，其直径＞1．5 mm，并且其密度大于周围血肿亨斯菲尔德密度2 倍［11］。

目前斑点征定义趋于一致，最新发表的Romero［12］和 Marcos Rosa Júnior［13］的研究均采用 Delgado［14，15］在2009年提出的斑点征标准，即符合以下四点：①在颅内血肿的对比剂外渗处，出现≥1个增强斑点样病灶；②周围血肿与其密度相比，对比衰减 ≥120 HU；③在颅内血肿周围，存在相邻的不连续的正常或异常的血管走行；④斑点征存在于颅内血肿范围内。

2 “斑点征”与血肿扩大的关系

1999年 Murai［16］提出血肿扩大标准为相对基础血肿扩大15 ml，此后标准各不相同，自2012年以来各篇文献标准基本统一，Demchuk［17］、Romero［12］、Marcos Rosa Júnior［13］均使用血肿扩大标准为血肿绝对增长超过6ml，或者血肿相对增长超过33%。

Hallevi［20］、Murai［16］、Demchuk［17］同 样 证 实 了 以其他不同标准（血肿绝对增长超过15 ml，或者血肿绝对增长超过12．5 ml，或者血肿相对增长超过20%）测定血肿扩大，斑点征与血肿扩大具有相关性。所以可以很明确的得出斑点征能够有效预测血肿扩大。

3 “斑点征”与不良预后的相关性

斑点征与血肿扩大具有相关性，而血肿扩大能够造成更加不良的临床预后，Demchuk等［17］研究证实斑点征与脑出血患者3个月死亡率和3个月不良临床结局（改良MRS评分）均有很强的相关性，敏感度 0．43，特异度为 0．81，阳性预测值为 0．43，阴性预测值为 0．80。风险比 2．4（95%CI，1．4～4．0）。

2013年Romero等［12］研究同样证实斑点征与脑出血患者院内死亡率相关性敏感度为68%，特异性为 88%，阳性预测值为 0．61，阴性预测值为 0．91。同时3个月不良临床结局（改良MRS评分）相关性敏感度为34%，特异性为94%，阳性预测值为0．90，阴性预测值为 0．5。

4 斑点征分数统计

为了增加斑点征特异性，并对脑出血不良预后风险进行分层，从而提高血肿扩大预测，Delgado等［14，15］提出斑点征分数（SSSc）统计，点征的特征描述源于首次的CTA原始图像。见表1。

表1 SSSc源于斑点征的特征的统计

Bart等［8］举例对该表进行图文详述。见图1。

同时 Romero等［12］研究了 SSSc与血肿扩大分层相关性。见表2。

从图表中可以看出SSSc分值越高，与血肿扩大相关度越高。

表2 SSSc与血肿扩大分层的相关性

SSSc与血肿扩大及不良预后具有明显的相关性，Romero 等［12］研究证实，SSSc 能够有效预测院内死亡率 （OR4．1；95%CI，2．11～7．94；P≤0．0001），不良临床预后（OR，3；95%CI，1．4～4．42；P＝0．004），同时SSSc是血肿扩张，院内死亡率以及不良预后的精确的分级量表，并与3个月的改良GCS评分呈阶梯式相关。

但是目前需要临床干预的SSSc分值尚未有文献报道，需要进一步临床研究。

5 结合斑点征预测脑出血的“九分法”

为了有效预测血肿扩大，并给予临床干预，Bart近期提出了结合CTA斑点征的评分方法，并分层危险因素，即“九分法”［21］，并提出 4～9 分为血肿再扩大的高危人群，建议加强临床干预。见表3。

可以看出通过斑点征而形成的九分法可以为临床应用提供方便，并有效区分血肿再扩大的高危患者。

6 CTA检查时效性

一般认为脑出血扩大会在6 h内发生，所以大部分研究均限制CTA检查时间为首发症状后6 h，但是部分研究，例如 Becker等［22］、Goldstein 等［23］、Delgado等［14］均证实发生在更晚CTA影像中的点征仍然是血肿扩大的独立风险因素。

表3 CTA斑点征的评分方法

7 脑出血患者应用CTA检查及急性对比剂肾病没有相关性

对于脑出血患者应在3～6 h内进行常规CTA斑点征检查［10］，然而伴随着日益增长的对比剂影像学检查和介入手术，在高风险人群中，急性对比剂肾病成为医院发病率和死亡率重要原因［24］。Oleinik指出脑出血患者面临8%的医院获得性肾病风险，而使用CTA检查并没有增加急性肾病的风险［25］。

综上所述，可见，斑点征能够有效预测血肿扩大，在血肿扩大多种标准中，仍然具有显著相关性，同时能够提示不良预后。斑点征分数（SSSc）是预测血肿扩大独立风险因素，其他独立风险因素包括年龄、血肿体积、血糖超过170 mg／dL、脑室内血肿以及抗凝治疗［12］。SSSc评分越高，血肿扩大风险越大。同时SSSc是院内死亡率的独立风险因素。所以有条件的医院应该结合SSSc以及九分法尽量进行脑出血患者筛查，提前给予干预，以防止血肿扩大。

目前干预血肿扩大方法主要是严格的血压管理，以及止血药物的使用。最新的美国心脏协会指导自发性脑出血患者降压治疗为急性期使用静脉短效的降压药物将收缩压控制在180 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）以内［26］，那么斑点征阳性的脑出血患者，是否应该更严格的控制血压，以防止血肿扩大。有意思的是Rodriguez－Luna等最新关于降压与防止血肿扩大研究中，在斑点征阳性者中，血压监控与血肿扩大无相关性，而在斑点征阴性者中，较高的收缩压、平均动脉压以及较大的血压变异性与血肿扩大有显著相关性［27］。所以斑点征阳性的脑出血患者的血压管理还需要进一步研究。

而干预血肿扩大另一主要途径——止血药物，被广泛用于蛛网膜下腔出血的治疗中，而对脑出血使用效果一直没有定论，之前重组凝血因子VIIa关于脑出血临床试验的矛盾性结论更让人遗憾，但是斑点征的出现使这一试验有望成功，最近有关斑点征和氨甲环酸用于控制血肿扩大的临床随机多中心双盲试验正在进行，期望着产生令人兴奋的结论［28］。

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