成人急性淋巴细胞白血病远期预后影响因素分析

刘红，李彩霞，孙爱宁，丁子轩，徐明珠，王蓉娴，吴德沛

(苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心，江苏苏州215006)

成人急性淋巴细胞白血病(ALL)是一组异质性疾病，其生物学特征、临床疗效及预后差异很大。近年来，随着成人ALL诊断及治疗的规范化，其诱导完全缓解(CR)率已达到90%以上，但与儿童5年生存率(80%左右)相比，其5年生存率仍较低，仅30%～40%［1］。影响成人ALL预后的因素较多，如年龄、初诊时WBC数、染色体核型等。近年研究发现，基因组学的改变也能影响成人ALL的预后，并发现了可能对预后有影响的分子生物学异常。2006年1月～2010年12月，我们收治成人ALL患者147例，现分析其远期预后影响因素。

1 临床资料

1.1 基本资料 本组成人ALL患者147例，均经MICM分型［2］确诊并完成诱导治疗。其中，男92例、女55例，年龄14～66岁、中位年龄21.5岁，初诊时 WBC(1.0～877.2)×109/L、中位数 17.7 ×109/L;B淋系表达121例，T淋系表达26例;染色体核型正常56例，异常81例，其中t(9;22)异常36例、t(1;19)异常4例、t(4;11)异常4例、复杂核型异常16例、超二倍体1例、其他核型异常20例，其余10例因骨髓干抽或未见分裂相等原因未得到染色体结果。59例患者行造血干细胞移植，其中单倍体移植7例、同胞全相合移植22例、无关全相合移植20例、自体移植10例。符合以下条件中任何一项即归为高危组:①初诊时B系ALL WBC≥30×109/L;T系ALL WBC≥100×109/L;②中枢神经系统白血病(CNSL);③不良的细胞/分子遗传学异常:t(9;22)和(或)BCR/ABL融合基因阳性;t(4;11)和(或)MLL/AF4融合基因阳性;t(1;19)和(或)E2A/PBX1融合基因阳性;核型复杂异常或单倍体，近三倍体;④诱导化疗一疗程不能获得CR。不具备上述条件者归为标危组。本研究高危组94例，其中Ph+ALL 36例、Ph-ALL 58例，标危组53例。

1.2 化疗方案 诱导治疗:VDP方案34例，VDLP方案32例，CDVLP治疗80例。巩固治疗:原诱导治疗方案巩固治疗一疗程，如大剂量MTX联合VP，或CAM，或Hyper CVAD方案序贯巩固治疗，期间有条件患者可行异基因或自体造血干细胞移植治疗。晚期巩固方案由VDLP、COATD等方案组成。维持治疗:采用口服 MTX和6-MP，直至缓解后2年。CNSL的预防和治疗:常规予MTX+Ara-C+Dex鞘内注射6～8次;对已发生CNSL患者隔日鞘内注射，直至脑脊液找幼稚细胞转阴后再连续鞘内注射3次。

1.3 观察项目

1.3.1 治疗效果 完全缓解(CR):骨髓中原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞＜5%，无髓外白血病浸润，中性粒细胞＞1×109/L、PLT＞100×109/L，达到以上标准并维持4周以上。早期死亡:于治疗疗效可以评估前死亡。复发:获得CR患者骨髓中再次原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞＞5%或髓外浸润。

1.3.2 生存情况 无事件生存(EFS)时间:自首次CR至复发、死亡或随访截止日期。总生存(OS)时间:自确诊时至死亡或随访截止日期。随访截至2014年12月31日。采用 Kaplan-Meier曲线评估EFS、OS，统计3、5 年 EFS率及 OS 率。

1.3.3 基因突变情况 选择初诊和复发时保存骨髓标本的55例患者，其中初诊时53例、复发时2例。取骨髓标本，分离单个核细胞，提取基因组DNA，使用 ABI 3730对 p53基因的4、5、8号外显子，NOTCH1 基因的26、27、34 号外显子，PHF6 基因的2～9号外显子(仅T淋系表达患者)进行正反向测序;另一部分细胞提取RNA，并逆转录为cDNA，应用荧光标记引物扩增IKZF1基因，产物经毛细管电泳，分析其中IK6异构体的异常表达情况。

1.4 预后影响因素分析 收集患者发病年龄、初诊时WBC数、Ph染色体情况、诱导化疗一疗程后骨髓缓解情况、IKZF1-IK6表达情况，单因素分析其与患者OS率的关系。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier曲线评估EFS、OS，Log-rank检验进行比较。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果分析

2.1 治疗效果 经1个疗程的诱导缓解治疗，部分缓解6例，未缓解6例，余135例均达CR，CR率为91.8%。12例未达CR者均来自高危组，其中2例在诱导治疗过程中合并严重的肺部感染死亡，9例经再诱导化疗达CR，1例经2个疗程的诱导化疗未缓解后放弃治疗并伴发感染死亡。其他患者伴有不同程度的感染、肝功能损伤、凝血功能异常等并发症，经对症治疗均好转后进入巩固治疗阶段。135例达CR者中，78例0.60～64.57个月后复发，其中骨髓复发60例，中枢神经系统复发14例，中枢神经系统合并睾丸复发1例，分子生物学水平复发1例，其他髓外部位复发2例;因再诱导未获CR或放弃治疗死亡27例，经再诱导或鞘内注射治疗后获CR 51例。再获CR 51例中，32例1～42个月后再复发，其中30例死亡，仅2例经诱导治疗目前仍存活;其余19例，因感染或移植相关并发症死亡11例，目前仍存活7例，失访1例。78例复发患者中，随访1年内复发48例，随访1～2年复发17例，随访2～3年复发6例，随访3年后复发7例。

2.2 生存情况 截止到2014年12月31日，随访0.63～101.50 个月、中位随访 23.15 个月，死亡 87例，其中高危组63例、标危组24例。所有患者中位生存时间 26.23 个月(95%CI为 16.42～39.03)。3年EFS率和 OS率分别为(37.4±4.1)%和(46.1±4.2)%。5年 EFS率和 OS率分别为(29.9±4.1)%和(39.9 ±4.3)%。标危组 3、5 年 OS 率分别为(67.7 ±6.7)%和(58.4 ±7.2)%，高危组 Ph+ALL 者3、5 年 OS率分别为(33.3 ±7.9)%和(22.9±8.2)%，高危组Ph-ALL者3、5年 OS率分别为(35.0±6.4)% 和(32.9 ±6.4)%，标危组 3、5 年EFS率和OS率显著高于高危组Ph+ALL及Ph-ALL 者(χ2分别为 11.844、9.052，P 均 ＜0.05)。

2.3 基因突变情况 对p53基因突变热点区域测序发现，1例(1.82%)突变位于8号外显子，发生插入突变(729 bp insGG)。该样本为标危组复发时样本，再诱导缓解后4.5个月，再次复发死亡。对NOTCH1基因热点突变区域测序发现，1例(1.82%)突变位于27号外显子，发生2种插入突变(5 032 bp，insGGG/GCG)，1 例(1.82%)位于26号外显子发生点突变(4 754 bp，T＞C)。2例均为高危T系ALL并同时伴有PHF6基因突变(278～297bp，AAGGAATGTGGACAGTTACT＞TTGG;1 226 bp，C＞T)，诱导治疗均未达到CR，半年内死亡。对IKZF1基因扫描发现，IK6异构体异常高表达阳性率为32.73%(18/55)。

2.4 预后影响因素分析 见表1。

3 讨论

成人ALL异质性较高，总体疗效差，提高其长期生存率为亟待解决的问题。近年来随着分子遗传学发展，发现 p53、IKZF1、NOTCH1、PHF6 等基因突变可能对患者预后有一定影响。尽管成人ALL的初治诱导CR率有明显提高，但5年生存率仍较低，仅 30%左右，3 年累计复发率为 30%～50%［1，3～5］。本研究135例成人ALL患者中，有87例死亡，其中51例死亡原因为复发或复发合并感染等其他原因，可见复发仍是影响成人ALL长期生存的主要因素;成人ALL复发主要发生在早期，诱导CR后再次复发的风险仍较高，预后较差。

表1 147例患者预后影响因素分析

有研究认为，异基因造血干细胞移植是有合适供体的高危ALL首选治疗方法，但其能否使标危成人ALL获益目前仍有争议。Goldstone等［6］认为，同胞异基因造血干细胞移植可使标危成人ALL受益，但由于移植相关死亡率高，其在高危ALL中并未显现出优势。Dh'edin等［7］采用强化的儿童ALL化疗方案治疗成人高危Ph-ALL，3年OS率达69.5%。Fielding等［8］观察了伊马替尼对于成人Ph+ALL的治疗效果，认为造血干细胞移植在后伊马替尼时代仍是必要的，接受伊马替尼联合同胞/无关造血干细胞移植患者4年OS率为50%，高于单纯化疗者(19%)。本研究发现，行造血干细胞移植并未提高标危ALL和高危Ph-ALL患者的OS率，而在Ph+ALL患者中移植疗效显著优于化疗。因此，对于Ph+ALL患者，采用伊马替尼联合化疗并行异基因造血干细胞移植可显著提高患者长期生存率;而对于标危和高危Ph-ALL患者未显示出优势所在，可能与本研究样本量较小，移植相关的死亡抵消了移植带来的优势有关。此外，本研究为回顾性分析，治疗方案不统一，部分患者治疗依从性较差，巩固及维持治疗欠规范，也可能是OS率略低于国外研究的原因之一。

既往多项研究认为，年龄≥35岁、初诊时WBC(B-ALL≥30×109/L;T-ALL≥100×109/L)、存在Ph染色体、诊断时伴随CNSL、诱导治疗4周不能达 CR等为成人 ALL的预后不良因素［6～9］。本研究单因素分析显示，年龄、WBC数和存在Ph染色体对成人ALL预后有影响。近年来研究发现，一些基因组学的改变也与ALL的预后相关。p53基因是一种肿瘤抑制基因，在细胞周期调控、抑制细胞生长、诱导肿瘤细胞凋亡等很多方面有重要作用。有研究发现，24%复发T-ALL患者存在p53基因突变，并与不易达到二次缓解或二次缓解后短期生存时间相关，而p53突变很少在初治ALL患者中发现［10］。本研究仅1例复发的BALL患者存在p53基因突变，且再诱导缓解后生存时间较短，与上述研究相符。NOTCH1编码的蛋白参与调节正常T淋巴细胞的发育。有报道，50%～60% 的T-ALL患者存在NOTCH1基因突变，突变发生的热点区域主要为HD-N和PEST结构域，其对成人T-ALL预后的影响尚存在争议［11，12］。本研究在成人 B-ALL中未发现 NOTCH1突变，而T-ALL例数较少，仅检测到2例突变，故无法评估其对预后的意义。IKZF1基因编码转录因子蛋白IKAROS，可诱导B、T淋巴细胞分化，调控细胞凋亡和细胞周期。其IK6亚型被认为与成人ALL预后相关。国内有研究检测了79例初诊ALL患者，B-ALL中IKZF1-IK6阳性率为34.4%，T-ALL为22.2%，认为 IKZF1-IK6亚型的表达可作为 Ph-B-ALL患者预后影响因素［13］。本研究IK6异构体高表达阴性患者群体5年OS率略高于阳性者。Van Vlierberghe等［14］发现，16% 儿童及38%成人T-ALL中有与X染色体连锁的PHF6基因突变和缺失，而其对生存率无显著影响。本研究仅发现2例PHF6突变阳性者，均伴随NOTCH1突变，推测PHF6突变与NOTCH1突变可能有一定的相关性，与国内Wang等［15］研究相符。

总之，成人 ALL远期预后较差，尤其是高危ALL。除发病年龄、初诊时外周血WBC数、存在Ph染色体等因素外，分子生物学异常对成人ALL预后的影响亦应引起临床重视，特别是IKZF1-IK6亚型突变。但本研究观察例数较少，尚需大样本的前瞻性临床试验来进一步证实，为患者进行个体化分层治疗甚至靶向治疗提供理论依据。

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