不同降温方法对大面积烧伤休克期高热补液量及预后的影响

焦秋云，胡玉艳

大面积烧伤（＞50%）患者休克期由于脱水、电解质紊乱、自主神经功能紊乱等原因均可引起不同程度的发热，少数可引起高热（39．1～41℃），体温越高导致机体水分蒸发量越大，直接影响大面积烧伤休克期补液量，补液量多少又直接影响其预后如休克期平稳度过、多脏器功能障碍综合征（MODS）等。怎样才能及时、有效地降低大面积烧伤休克期高热患者的体温，减少补液量，提高其预后，是目前亟待解决的课题。笔者于2010年6月—2014年6月对大面积烧伤休克期高热者不同降温方法进行了比较，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组83例。男46例，女 37例；年龄 20～61岁，平均（41．92±7．93）岁。烧伤面积为 50%～81%TBSA，烧伤总面 积 （67．70±6．79）TBSA。Ⅲ度 烧伤 面 积 （22．76±4．81）TBSA。其中热液烫伤47例，火焰烧伤21例，电烧伤10例，化学烧伤5例。入选标准：①烧伤后8 h内入院，入院时体温39．1～41℃；②既往身体健康，且无免疫功能缺陷、体温调节中枢受损。

1．2 方法 83例高热患者，随机分为两组，两组一般情况如性别、年龄、烧伤深度、烧伤面积、烧伤类型、休克程度、入院时体温、烧伤至入院时间、院外输液量等比较差异不显著（P＞0．05）。观察组 42 例，在室温保持在 20～24℃、 湿度在60%～70%、烧伤休克期一般护理、抗感染、根据补液公式视病情加减补液量抗休克、纠正水和电解质及酸碱平衡紊乱、对症治疗、物理降温如冰袋及温水擦浴、药物降温的同时，予4～10℃低温液体连续静脉输注48 h，根据每个24 h补液量、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等调整输液速度。对照组41例，休克期护理、治疗、物理及药物降温方法同观察组，为连续静脉输注常温液体。以伤后48 h补液总量、体温、脉搏、呼吸、血压（收缩压）、尿量及预后如休克期度过情况、多脏器功能障碍综合征（MODS）等为观察指标。体温、脉搏、呼吸、血压、尿量第1个24 h监测1次／h，第2个 24 h监测1次／2 h。

1．3 统计学处理 统计学处理有SPSS19．0软件完成，计量数据用±s表示，组间显著性采用 χ2检验及 t检验。P＜0．05有统计学意义。

2 结 果

2．1 生命体征 与对照组比，观察组48 h内生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压明显降低或升高（P＜0．05，P＜0．01，表1）。

2．2 补液总量、尿量 观察组48 h内补液总量较对照组明显减少，尿量较对照组明显增多（P＜0．05，表2）。

2．3 休克期度过情况、MODS 观察组预后如休克期平稳度过者较对照组明显增多，MODS发生率较对照组明显降低（P＜0．05，表3）。注：与对照组比，△P＜0．05

表1 两组48 h生命体征变化比较（±s）

表1 两组48 h生命体征变化比较（±s）

组别 n 体温（℃） 脉搏（次／min） 呼吸（次／min） 收缩压（mmHg）观察组 42 37．41±1．26 78．37±12．42 17．18±3．25 106．93±24．69对照组 41 38．96±1．34 89．53±15．60 19．73±3．56 90．25±26．81 t 值 1．72 2．42 1．83 2．50 P 值 ＜0．05 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．01

表2 两组患者伤后48 h补液总量及尿量比较（±s）

表2 两组患者伤后48 h补液总量及尿量比较（±s）

尿量（ml）第1个24 h 第2个24 h 第1个24 h 第2个24 h观察组 42 9083．50±2516．37△ 5137．82±2046．89△ 1368．59±286．93△ 1347．60±276．18△对照组 41 10964．36±2629．40 6743．58±2367．51 1213．42±307．85 1206．25±297．35组别 n 补液总量（ml）

表3 两组休克期度过情况及MODS比较

3 讨 论

严重烧伤后数秒钟即可引起巨噬细胞的过度活化，释放大量炎症介质［1］，尤其是各种内生致热原如白介素－1（IL－1）、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、干扰素（IFN）、巨噬细胞炎症蛋白－11（MIP－1）等，其中的 TNF－α 是巨噬细胞在炎症反应中释放最早的细胞因子之一，自伤后2 h已开始明显升高［2，3］。这些内生致热原可直接或间接作用于体温调节中枢，导致下丘脑某些发热介质如环腺苷酸（cAMP）、促皮质激素释放激素（CRH）等的释放，使调定点上移，产热增加，散热减少而发挥致热作用［4］。在烧伤休克期或渗出期大量体液渗出，由于早期补液不及时或在短时间内输入过多水分，导致脱水或电解质紊乱，甚至引起低钠血症。进一步引起脑细胞脱水或水肿而出现高热。休克时，心输出量、尿量、皮肤散热减少使体温升高；同时机体处于应激状态，自主神经功能紊乱使产热、散热功能失调。以上原因均可导致大面积烧伤患者休克期发热，有的发生高热。体温升高可导致水分蒸发、基础代谢率、脉搏每分钟跳动次数增加及呼吸增快。而大面积烧伤患者由于皮肤受损，体温升高可导致渗出及水分蒸发越严重，根据补液公式计算24 h补液量难度较大，直接影响休克期的平稳度过。

大面积烧伤患者由于皮肤受损，体温升高可导致渗出及水分蒸发越严重，不但补液量增加，而且根据补液公式计算24 h补液量难度较大，个别因为补液量计算不准确，造成补液量的不足，甚至严重不足，直接影响休克期的平稳度过。休克期不能平稳度过者不但脉搏每分钟跳动次数增加、呼吸增快、尿量减少，而且可导致机体血氧供应不足及器官中并发缺血、缺氧，组织灌注性损伤，内皮细胞在损伤下应激性释放出多种的炎症介质，对组织器官损害进一步加深，致体内发生全身炎症反应综合征（SIRS）甚至MODS的出现。静脉输注低温液体的降温机制为血液中的水比热大。大量的低温液体通过中小静脉进入体内，一方面，通过物理调节降低了血液温度，达到了降温作用；另一方面低温液体直接作用于调定点，经过体温调节中枢的整合，调整受控系统的活动，维持了正常体温的恒定［5］。由于低温液体输注维持了正常体温的恒定，减少了渗出及水分蒸发，较高热者补液量相对减少，患者根据补液公式计算的补液量进行补液，就容易平稳度过休克期。静脉输注低温液体降低了基础代谢率，改善了缺血、缺氧，减轻了组织灌注性损伤，一定程度上抑制了SIRS甚至MODS的发生。本组结果显示，观察较对照组体温明显升高，说明对照组48 h内体温波动较大。所以大面积烧伤高热加用静脉输注低温液体较单纯应用的物理降温者效果更突出。静脉输注低温液体治疗结束后体温易出现反弹［5］，大面积烧伤液体静脉输注避免了体温反弹现象，且安全，易于操作，效果突出，说明低温液体静脉输注为大面积烧伤休克期高热降温的有效方法。

［1］杨宗城．烧伤治疗学［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2006：120－122．

［2］崔 红，张春海，傅廷友，等．地塞米松对严重烧伤延迟复苏大鼠的炎症调控作用［J］．实用医药杂志，2009，26（6）：50－52．

［3］狄海萍，夏成德，赵耀华，等．严重烧伤患者休克期连续性血液滤过的临床应用［J］．实用医药杂志，2010，27（3）：220－221．

［4］贾英杰，李小江，孙一予，等．癌热宁栓剂直肠给药对家兔非感染性发热体温、血清TNF－α、IL－1β及下丘脑PKA含量的影响［J］．肿瘤防治研究，2008，35（8）：543－546．

［5］徐桂花，朱丽莎，张玉琴．静脉输注低温加药液体对中枢性高热的降温效果及脑保护作用［J］．护理研究，2013，27（6 上）：1593－1594．