止血带联合子宫填塞球囊导管压迫止血在前置胎盘剖宫产术中的应用观察

赵得雄，张建青，谢玲，孙文萍

(青海红十字医院，西宁810000)

前置胎盘是妊娠晚期产前出血及产后出血最常见的原因，其特点是在妊娠中晚期反复阴道出血或一次性大量出血，是妊娠晚期的严重并发症，若处理不当，将危及母亲及胎儿的生命，此时往往需要终止妊娠［1］。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段之一，中央型前置胎盘剖宫产应视为高危剖宫产，而产后通常用宫缩剂加按摩子宫、宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎、介入治疗，甚至切除子宫等方法来治疗，效果不是十分满意［2］。近年来，我院产科对前置胎盘剖宫产患者术中采用止血带联合子宫填塞球囊导管(Bakri)压迫止血，效果明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年2月～2013年2月青海红十字医院产科共收治前置胎盘患者106例，随机分为两组。治疗组54例，年龄(30.28±6.45)岁，孕周32+4～38周，中央型前置胎盘50例、部分型前置胎盘4例，产前出血5例;对照组52例，年龄(29.62±6.87)岁，孕周32～39周，中央型前置胎盘49例、部分型前置胎盘3例，产前出血3例。两组产妇年龄、孕周、胎盘植入类型比较，无统计学差异(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组麻醉方式均采用静脉复合麻醉，术式为腹膜内剖宫产术;外阴阴道碘伏消毒，皮肤取纵切口，子宫切口采用子宫下段上缘横切口。对照组给予宫腔放置三腔两囊管压迫止血，自食管囊中注入生理盐水300～500 mL。治疗组术前将止血带放置子宫下段，放置前下推膀胱。若胎盘位于子宫前壁，娩头前将止血带略扎紧，取子宫下段横切口，胎盘打洞，快速娩出胎儿;再次拉紧止血带止血钳固定，手剥胎盘，检查宫腔及子宫收缩情况。若收缩欠佳，按摩后子宫体较软，可宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg。部分松开止血带，观察下段胎盘附着面出血量;明显出血者立即宫腔放置Bakri，Bakri注水端自子宫腔至宫颈口出阴道，然后向Bakri腔内注入盐水200～300 mL;为子宫切口连续锁边缝合，根据子宫下段张力及宫腔出血量注入囊腔盐水300～500 mL，结束手术。根据手术后阴道及宫腔出血量决定于术后24 h取出Bakri，取出后观察阴道少许出血，则手术成功。

1.2.2 观察指标 记录两组手术时间，术中出血量，术后2、24 h出血量及术后住院天数;观察两组输血、子宫切除、产褥感染情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量及住院时间比较 见表1。

2.2 两组输血、子宫切除、产褥感染比较 见表2。

3 讨论

前置胎盘是产前产后出血最常见的原因，缩宫剂对子宫平滑肌具有较强的收缩作用，对宫颈及子宫下段作用弱。因子宫下段主要由宫颈形成，其主要是由结缔组织构成，含少量弹力纤维及平滑肌。从临床资料分析，以往前置胎盘致产后出血是子宫下段胎盘剥离面血窦开放引起，其治疗有诸多方法。例如，子宫按摩+宫缩剂使用、宫腔纱条填塞以及B-Lynch缝合等均对宫体出血效果显著，但对宫颈管出血常难以奏效［3～7］。

表1 两组手术时间、出血量及住院时间比较(±s)

表1 两组手术时间、出血量及住院时间比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 出血量(mL)术中 术后2 h 术后24 h 住院时间(d)对照组 52 70.0 ±20.0 1 500.0 ±380.0 200.0 ±40.0 800.0 ±180.0 8.79 ±1.75治疗组 54 45.0 ±15.0 400.0 ±260.5 50.3 ±30.2 150.0 ± 70.0 6.25 ±1.25 t 7.259 7 17.319 9 21.684 5 24.328 7 8.570 6 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组输血、子宫切除、产褥感染比较［例(%)］

子宫下段和宫颈的血供来源于子宫动脉下行支及阴道动脉。因此，仅进行子宫动脉结扎难以有效控制子宫下段和宫颈管出血［8］，选择髂内动脉结扎术，因妊娠子宫大，术中暴露困难，手术难度大;另外，胎儿娩出后可能出现胎盘迅速剥离，术中出血严重时，往往失去结扎髂内动脉的有利时机［9］;同时，对设备及技术要求较高，耗时长，一般的基层医院没办法做到，且宫腔纱布填塞后容易感染，影响子宫收缩，术后取出较困难，导致再次出血;子宫动脉结扎或子宫下行支结扎，若操作不当，极易损伤输尿管造成不可逆的后果。前置胎盘术中出血量与胎盘附着的子宫位置密切相关。很多研究显示，胎盘主体位于后壁者的出血量明显少于前壁胎盘，关键在于切开子宫时是否需要切开胎盘［10］。研究表明，在胎儿娩出后使用止血带环行阻断子宫血流，减少术中出血的报道，但鲜见在胎儿娩出前使用止血带的相关报道［10～13］。本研究采用的止血带联合 Bakri压迫止血，能明显减少术中、术后出血，前壁胎盘打洞前子宫下段放置止血带明显减少术中出血，术野清晰，明显缩短了手术操作时间;子宫下段放置Bakri可机械压迫胎盘剥离面止血，对于下段胎盘附着面采用机械性压迫血窦，可使下段平滑肌有充分时间重新组合，有利于增强其收缩力，促进血窦闭合，同时易于形成血栓而止血，减少术中、术后出血量和产后并发症的发生。本研究结果显示，与对照组比较，治疗组手术时间缩短，术中及产后2、24 h出血量明显减少，术后住院平均天数明显缩短，且输血、子宫切除及产褥感染例数明显减少。

综上所述，止血带联合宫腔放置子宫填塞球囊导管治疗前置胎盘剖宫产术中大出血，术后球囊取出容易，术中、术后止血效果良好;操作简单，易于掌握，年轻医师及基层医师均易掌握，值得推广使用，尤其是基层医院，可避免在转运途中孕产妇因大出血导致死亡。

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