TCu220C 宫内节育器妊娠率及其影响因素meta分析

林 洁 陈 颖 李 瑛

江苏省计划生育科学技术研究所（南京，210036）

宫内节育器（IUD）是我国主要的女用避孕措施，由于含铜IUD所具有的带器妊娠率低、脱落率低、续用率高、安全高效等优点，使得该类IUD已成为目前应用最为广泛的一类活性IUD，占整个IUD使用量的90%以上。其中TCu220C是最早引入我国并广泛应用的IUD品种，与同类产品比较，使用时间长、使用比例高，其人群使用的有效性因涉及数以百万的女性健康而具有重要的公共卫生意义。妊娠是评价IUD有效性的主要指标，本文采用meta分析方法对TCu220CIUD在国内外的随机对照试验（RCT）研究中的妊娠率进行对比分析，对其妊娠率与不同放置时期、不同放置年龄的关系进行评价，并与其他含铜IUD进行比较，对TCu220CIUD有效性进行综合评估。

1 资料与方法

资料与方法参考文献［1］。本文结局指标：妊娠率（妊娠包括带器妊娠、脱器妊娠和异位妊娠）。按照 PICOS （participants／patients，Intervention，comparison，outcomes，study design）原则，制定本研究纳入和排除标准。检索时间限定自数据库收录至2014年5月31日，文献语种限制为中英文。采用计算机检索 PubMed、EMBASE、CENTRAL、POPLINE、CNKI、VIP、Wanfang、CBMDisc、CMCI 9种数据库和 WHO／FDA／IUD生产企业／临床试验注册相关网站，采用 Openmeta analyst和Rev-Man 5.3.3进行数据的分析与合并。

2 结果

2.1 文献筛选

初检文献中文7097篇，英文629篇；分别排除各数据库内重复的文献2484篇和31篇后，剩余4613篇和598篇；阅读标题和摘要后剔除不相关文献，各剩余956篇和125篇；进一步阅读全文后最终纳入31篇文献［2-32］，包括7篇英文文献和24篇中文文献，共28个研究。

2.2 纳入研究的方法学质量

对纳入分析的RCT或准RCT研究采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（5.1.0）中“偏倚风险评估”标准进行文献质量评价。28个研究中17个采用了恰当的随机分配方法，偏倚低风险比例在60.7%；2个研究是根据妇女入院先后顺序进行分组，采用了半随机的方法，被判断为高风险；其余9个研究仅有随机字样而未描述具体方法，难以界定其是否真正做到了随机化分组，因此，只能判断为风险不明。对实施者和参与者未使用盲法（开放试验）的研究有2个，描述了使用盲法但未具体交代的研究有5个。只说明退出和失访情况，但未用意向性分析（intention-to-treat，ITT）的研究有26个。

2.3 TCu2.0 C妊娠发生情况（单组）

2.3.1 国内外比较 涉及TCu220C的28个RCT研究中，随访时间为1～12年不等。其中，第1、2、10年的随访结果可按国内和国外分层分析，第3、4、5年随访结果只有国内TCu220C的妊娠结果，第8、12年随访只有国外TCu220C妊娠结果。分析结果显示：第1、2、10年国内外TCu220C的妊娠率相近，差异无统计学意义。另外，随着IUD使用年限的增加，国外研究及国内外合并后的妊娠率均呈上升趋势。见表1、图1。

表1 国内外TCu220C研究不同随访时间的妊娠率

＊Proportion

图1 1年随访时TCu220C妊娠率的Meta分析

2.3.2 不同放置时机比较 涉及1年随访的24个RCT研究中，有9个研究可按不同放置时期进行Openmeta analyst分析。分析结果显示：自然流产后放置的妊娠率最低，哺乳期放置的妊娠率最高，但差异无统计学意义。见表2。

表2 1年随访时TCu220C不同放置时机的妊娠率

2.3.3不同放置年龄比较 涉及1年随访的24个RCT研究中，有16个研究可按年龄进行分层分析。将年龄分为3组（≤25岁、26～30岁、＞30岁），≤25岁组TCu220C合并妊娠率为3.2%（95%CI：0.7～5.7），26～30岁组妊娠率为0.9%（95%CI：0.5～1.2），＞30岁组妊娠率为0.8%（95%CI：-0.3～2.0），3组差异无统计学意义。

2.4 TCu2.0 C与其他IUD带器妊娠情况的比较

分别比较了TCu220C与其他10种类型IUD 1～10年随访时的妊娠率：在第2年随访时TCu220C低于MLCu250（P＜0.05）；在第1、2年随访时，TCu220C的妊娠率低于金属单环（P＜0.05）；与活性165、MCuⅡIUD、活性γ型、爱母型、V铜、宫铜300、MLCu375、TCu380A等8种IUD比较差异均无统计学意义。见表3。

表3 TCu220C与其他种类IUD妊娠率比较

3 讨论

3.1 TCu2.0 C妊娠率的地区差异

meta分析结果表明TCu220C的妊娠率虽然在放置第1、2年国内均高于国外，但差异均未见显著性。国内有4个研究的TCu220C妊娠率较高，依次为迪丽胡马、邓艳、须明和方可娟课题组，均高于平均水平。迪丽胡马课题在新疆地区，人数较少（160例）［31］，邓艳课题的研究对象包括了经后和人工流产术后即时放置［26］，须明课题研究对象包括经后、产后42d、哺乳期、人工流产后等［22］，方可娟课题包括45%的农村妇女（TCu220C在农村的妊娠率高于城市，年龄、孕次、宫腔深度是TCu220C妊娠的影响因素）［10］。但上述结果无法进行合并妊娠率的meta分析，难以得到明确的结论，有待于进一步的研究。本次TCu220C妊娠率与不同地区间关系的meta分析结果为首次报道。

3.2 关于TCu2.0 C放置时期的影响

将放置时期分为月经间期、人工流产后、自然流产后、哺乳期、产褥期末进行妊娠率比较，其中自然流产后放置的妊娠率最低，哺乳期妊娠率最高；月经间期组中迪丽胡马［31］和方可娟［10］2个研究的妊娠率较高，但是比较不同放置时期的妊娠率差异并无统计学意义，未见TCu220C的妊娠率与放置时期的关系。杨邦元等报道的1983～1984年间IUD协作组在我国7个省市的产时、产后、经间期等6种时期放置金属单环多中心临床观察研究的5年随访结果，未见不同放置时期对IUD有效性的影响［33］。WHO关于在自然流产后和终止妊娠后放置3种IUD的多中心临床试验也认为，自然流产后和终止妊娠后放置3种IUD前3个月的妊娠率是相似的［2］。此外一项关于产后即时放置IUD的系统评估同样显示，产后即时放置IUD与产后其它时间放置的临床效果没有统计学差异［34］。国内外关于不同时期放置IUD有效性的研究结论基本一致，但由于各研究间关于放置时期的分类并不完全相同，可比性受到很大影响。本次TCu220C的妊娠率与放置时期关系的meta分析结果为首次报道。

3.3 关于TCu2.0 C放置年龄的影响

本研究将IUD放置按对象年龄分为3组（≤25，26～30，＞30），各年龄组间妊娠率差异无显著性，表明本研究未见TCu220C的妊娠率与放置年龄的关系。此结果与庄留琪等［19］在1997年多中心临床研究结果一致，该研究结果显示药铜环165、活性γ和TCu220C3种IUD的妊娠率与放置年龄间关系不明显。而方可娟等［10］在1991年对TCu220C、金属单环和VCu 3种宫内节育器5年随访的临床多中心研究结果则认为，随着年龄的增大，3种IUD的妊娠风险逐渐减小。但由于该研究中未列明具体的年龄信息，因此未纳入本次关于IUD放置年龄的meta分析中。同样与Wang［35］在2002年分析中国妇女IUD失败的影响因素研究结果也不同，Wang认为育龄妇女中年龄＜25岁组的避孕失败风险是35岁以上组的5.9倍，但该研究的数据来自于1988年7～15日的全国生殖和避孕调查的10%样本，属于横断面研究，只能提示放置年龄和IUD妊娠间可能存在关联。由于其它研究对于年龄的描述不一，难以在meta分析中进行年龄组的合并妊娠率分析。本研究的24个RCT研究中有16个研究可按年龄组进行分层合并妊娠率分析。本文IUD放置年龄与妊娠率关系的meta分析结果为首次报道。

3.4 TCu2.0 C与其他10种IUD妊娠率比较

本研究结果表明TCu220C的妊娠率低于金属单环，有效性优于金属单环，这与公认结果一致。但在比较不同铜表面积IUD对妊娠的影响时发现：除了在2年随访时TCu220C妊娠率低于MLCu250之外，与TCu220C与活性165、MCuⅡIUD、活性γ型、爱母型、V铜、宫铜300、MLCu375、TCu380A等8种IUD比较差异均无统计学意义。本次研究结果与Kulier等［36］在2007年对全球含铜IUD避孕的系统评价以及与周维谨等［37］、方可娟等［38］关于TCu220C、TCu380A、MLCu375 3种IUD 的有效性、副反应和可接受性的系统评估结果均不同。国内外的这3篇研究均认为TCu380A的妊娠率低于TCu220C。Kulier的分析中涵盖35个1970年以后开展的RCT研究，对10种含铜有支架的IUD进行了比较，其中WHO在1990年发表的一篇研究发现在5、7、8、10、12年随访时 TCu220C妊娠率高于TCu380A［39］，由于该研究与 Rowe等［17］的数据重复，故未再次纳入。周维谨、方可娟的系统评估中纳入的为1980年后发表15篇中英文RCT，然而文章中仅对每个RCT研究进行了数据描述，并未进行meta分析，且在第10年随访时，同样仅有Rowe一篇研究。而本次研究中，涉及到10年随访的研究不仅包括Rowe的研究，还包括了陈和平等［24］于1991年在7个临床研究中心对2699例经产妇女进行IUD随机对照试验，该研究认为TCu220C与TCu380A的妊娠率差异无显著性，将这两篇研究数据进行meta分析比较后发现两种IUD的妊娠率并无统计学意义。

临床研究发现，随着铜表面积的增加，带器妊娠率和异位妊娠率也依次降低。IUD使用早期的失败率似乎与铜表面积呈正相关。但是IUD的铜表面积大小与妊娠率高低的规律未在本研究中得到证实；与 TCu220C比较，TCu380A、MLCu375、宫铜300在带器妊娠率上亦并未表现出明显的优势。

4 结论

本文首次报道TCu220C的妊娠率与不同地区、放置时期和放置年龄关系的meta分析结果，未见TCu220C的妊娠率与不同地区放置时期和放置年龄之间的关系；IUD的铜表面积大小与妊娠率高低的关系尚有待更多研究认证。

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