医院在岗人员紧急替代机制的构建

■ 周志忠让蔚清

医院在岗人员紧急替代机制的构建

■ 周志忠①让蔚清②

医院 在岗人员 替代机制

从医院在岗人员紧急替代机制构建的先决条件、前提和构建程序等，较深入研究了怎样构建医院在岗人员紧急替代机制，促使医院在岗人员在紧急缺位情况下能及时替代履职补位，以有效保证相应科室工作正常运转和保持患者获得连贯诊疗，能有效降低医疗事故、医疗纠纷，实现医院“二元性”。

Author’s address：Department of Research, Yiyang Medical College, No.516, Yingbin Dong Road, Yiyang, 413000, Hunan Province, PRC

随着社会的发展，医疗事故、医疗纠纷已成为困扰当今社会日益严重的问题。根据中国医院协会对部分省份2003-2008年医疗安全事件的分析结果，我国医疗事故呈逐年增加趋势，且主要发生在二级以上医院，三级甲等医院比例最高。国外也不例外，如法国巴黎郊区一家医院的急救科主任在接受法国《星期日报》专访时说，法国医院里每年至少有1万人死于各种“医疗原因”。医疗事故产生的主要原因，正如其报告认为：是医疗系统整体存在缺陷，如组织、规程等方面存在问题。其他原因包括医院人手紧缺、医护人员遇到紧急情况惊慌失措以及医患之间沟通不够等[1]。

研究医院在岗人员紧急替代机制，促使医院在岗人员在紧急缺位情况下能及时替代履职补位，有效保证相应科室工作正常运转和保持患者获得连贯诊疗，这对医院和患者减少医疗事故和医疗纠纷，避免出现不必要的损失具有重要的研究价值。我国2012年对医院三甲复审标准就增加“【6.4.1.5】条款”，要求：“（1）有院、科两级人员紧急替代程序与替代方案；（2）有紧急替代人员的有效联络方式；（3）相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。”目前实施“【6.4.1.5】条款”，许多医院还流于形式应付通过检查复审，没有真正做好医院在岗人员的紧急替代工作，来有效保证相应科室工作正常运转和保持患者获得连贯诊疗。因此，要研究或实施好医院在岗人员紧急替代机制，需要进行认真思索和探讨。

1 机制构建的先决条件

1.1 准确界定“人员紧急替代”

学术界对人员紧急替代的定义没有统一的界定。首先，没有准确定位“由谁在什么情形下怎样实施替代”。其次，定义“人员紧急替代”是否能体现医院的“二元性”，即“自身利益”和“社会职能”，一方面维护医院本身利益不受损失，另一方面使患者获得及时的连贯诊疗。

根据产生人员紧急替代情形及后果，笔者认为医院在岗人员紧急替代可以这样定义：为了预防或遏制医院在岗人员因特殊原因不能继续履行工作而导致不利现象产生或持续，如影响医院的正常运转或目标实现和保持患者获得连贯诊疗等，而不得不立即用其它合适人员紧急替代其工作的一种管理行为。

1.2 明确人员紧急替代实施前提

危害分析和关键控制点（Hazard Analysis and Critical Control Points，HACCP）系统在我国大型食品企业的卫生监督中已有成功应用案例。它是以7大原则作为体系的实施基础，以5个预备步骤作为体系的实施前提。而以往研究发现，医院管理存在如下问题[2]：（1）以专业职能划分的组织结构和过细的专业分工导致医院管理效率低下；（2）医院的空间布局完全以功能区域为划分依据，导致各种医疗服务流程路线错综复杂繁琐，并存在若干阻碍流程效率的瓶颈等。为此，严谨等[3]提出了：（1）运用人因学方法完善就医环境，布置医院内部科室和设施，使每个部门都标有明确的方向指示和文字标识。（2）以业务流程重组（Business Process Reengieering,BPR）建立医疗服务流程，对发药、化验、注射等常规操作实施临床路径标准化。（3）以高集成度的医院信息共享平台优化管理流程、完善服务。

在此基础上，医院实施在岗人

员紧急替代前还必须具备下列条件：（1）健全的管理体系、规章制度和工作程序；（2）配备保证医院正常运转的人员、设备和基础设施；（3）较完善的临床路径和满足需求的、符合质量要求的服务产品等。

1.3 怎样分类“人员紧急缺位情形”

医院人员紧急缺位有多种情形，究竟在什么情形下才能实施紧急替代，而且效果最好？怎样准确分析医院人员紧急缺位情形，是制定其预防机制的基础与前提。分类方法有多种，拟以“正常运行”和“异常运行”分类，见图1。

1.3.1 根据医院正常运行情形进行分类。根据医院正常运行情形中产生的医患纠纷问题[4-11]，可以把人员紧急缺位分为真性缺位和假性缺位。真性缺位是因在岗人力不能满足正常需求而造成的人员缺位，假性缺位是因在岗人力不能胜任现实需求而造成的人员缺位。两者均涉及人员数量、服务能力、单位营运时间3因素。

真性缺位又分为常规缺位和特殊缺位。常规缺位是因在岗人力配置不足或者缺岗人员没有及时补位，而导致整体或单项工作不能正常运行。缺岗人员一般指在岗人员中属于正常情况请假（含休假、病假、出差等）而没有及时按要求补足，导致在岗人员实际配置少于岗位人员需求，影响工作正常进展，请假时间一般超出8小时。特殊缺位是因事发突然而使在岗人员出现临时性离岗，导致整体或单项工作不能正常进行。

真性缺位一般属于绝对上的缺位，是指在岗人员因已知或未知情况而离开工作岗位，导致其所在岗位因人力缺位而不能很好履行应有功能。表现在：（1）在岗人员在已知情况下紧急缺位而且缺位时间预计超半小时以上。已知情况表现在：①上岗时间因事离开岗位（开会、会诊、应急救援等）而且一段时间内不能履行其职责，但一般均会提前请假或知会相关人员；②上班时间不能履行职责（如在岗生病或猝死等）；③上班时间脱离岗位而且不提前请假或知会相关人员，经在岗其他人员电话联系或其他渠道确认其不能继续履行职责。（2）在岗人员在未知情况下紧急缺位并且中断联系半小时以上。未知情况表现在：上班时间不在岗位，而且一般离开前不履行请假或未告知相关人员，并且联系中断。

假性缺位实际是相对上的缺位，主要表现在：岗位有人，但不能胜任而造成相对缺位，或者患者因素而造成人员相对缺位。这主要事发突然，表现：（1）因时间紧迫而造成人力在单位时间内相对短缺，如病人急剧增加或抢救病人距医院较远。（2）因情形复杂而造成人力相对缺位，如诊疗时间长或需要跨科室专业共同诊疗。

人力相对缺位：（1）数量缺位：未达到正常人力配置，或者可能由于组织不当造成人力数量缺位假象。（2）能力缺位：有人力，但不能胜任，造成事实缺位。一是技术上不能胜任而造成缺位，二是多技术衔接不当或组织混乱而造成人力缺位。在岗人员虽没有脱离岗位或缺位，但处置重大突发事件或复杂问题时不能胜任而必须紧急替代。

图1 医院人员紧急缺位分类

时间上相对缺位：（1）患者疾病发病速度超出常规；（2）患者疾病突发距离超出常规诊疗距离；（3）由于医护人员之间或者医技人员之间或医护人员与医技人员之间时间配合不当；（4）出现了人力不可抗力事件超出时间预期。

1.3.2 根据医院异常运行情形进行分类。一是由于遭遇不可抗力事件或突发公共卫生事件造成医院不能正常运行，而导致人员紧急缺位。二是外出执行应急救援时发生紧急缺位。此情形均可以归类于特殊缺位。三是管理人员不能正确研判人力需求。

2 机制构建需具备的三保证

2.1 原则保证

医院人员紧急替代的总体原则是：各司其责、沟通协调、原则机动、考虑成本；预防为主、及时连贯、替代有序、先内后外。

2.2 时间保证

因人员紧急替代，一般发生在在岗时段。要求替代人员必须在限定时间内履行替代职责，以便保证工作衔接上的有序性、患者诊疗时间上的连贯性和突发事件处理上的及时性。因此，必须严格遵循医院三级医师查房制度[12]和院科两级管理人员巡视制度，以便尽快实施“三早”（早发现、早预防、早处理）。

2.3 人力保证

2.3.1 替代者能力要求。（1）必须熟悉本科室岗位制度、工作职责与程序、科室成员，也必须了解相关其它科室沟通方式或联系渠道；（2）必须具备处置替代岗位的日常事务和突发事件的能力；（3）必须原则上保证替代者原有工作内容或职责继续进行或做适当调配。

2.3.2 替代者能力培养。建立人才梯队储备机制与人员替代培训机制，从本科室或相关科室中选拔适合人员进行相应的岗位替代培训与能力培养。从成本角度，既要考虑最低成本，又要使工作充实合理，因此既考虑能力层次与人力搭配，也考虑在编人员与实习培训生、进修生等之间的人力搭

配，更要考虑科室内外人力整体搭配与流动配置。

2.3.3 替代者紧急启用。（1）启用方式：科室内部启用、院内跨部门启用、院外启用。（2）启用机制：即采用内部培养、内部共享、内外连接、外部合作等方式进行人员调配。

3 机制构建的基本程序

3.1 一般程序

首先审查医院是否具备构建先决条件，如：是否建立健全医院各级组织机构、各项规章制度、诊疗护理临床路径，各组织机构的人员配置是否合理、职责分明，而且能胜任常规工作和应付一般突发事件。然后对先决条件不足部分进行逐步完善或紧急弥补，再根据患者诊疗护理的临床路径和医院人员紧急替代发生实际情形，采用鱼骨图法或者DMAIC(Define界定，Measure测量，Analyze分析，Improve改进，Control控制)[13]统筹分析问题所在，确定后紧急实施针对性的人员替代。

3.2 具体程序为了应对出现上述人员紧急替代情形，院科两级或重要岗位都必须依据部门特点建立人员紧急替代机制。在实际工作中出现在岗人员缺位，一般按照院科两级人员紧急替代机制中的替代程序进行紧急替代，并做好值班情况异动记录。

3.2.1 正常运行时紧急替代程序。（1）常规缺位替代程序。凡是请假，请假人员必须填写请假单，请假人员和替代者必须在请假单上亲自署名，相关科室负责领导必须签字确认后才能生效，替代者必须具备履行被替代者的责任。（2）特殊缺位替代程序。①绝对缺位处理（表现1）：管理人员缺位，原则上按在岗人员的职务顺位代替或者由当班管理人员调配替代；一般在岗人员缺位由在岗管理人员统一紧急调配，若没有当班负责人，应由同班次其它在岗人员替代。②绝对缺位处理（表现2）：如果发生此类情形，经确认此类情形已发生，按真性缺位情形紧急替代处理。如果在岗缺位人员时隔一段时间出现，可以取消替代行为，但必须报告值班管理人员，并填写当班人员异动详情记录。晚班一般不安排单个人值班，如果晚班发生人员紧急替代，在替代同时必须相应报告值班管理人员，并填写替代详情记录。（3）假性替代程序。出现假性缺位情形，在尽量保证工作运转同时，立即向当班主管汇报权衡解决。若事出紧急，应立即通知上级管理层或向相关科室汇报或提出紧急支援，必要时，当班管理人员可以实施跨部门或院外紧急支援替代。

3.2.2 异常缺位替代程序。一般由外出同伴紧急替代，如果通讯畅通，应在最短时间内报告给院内对口管理人员。遇到不可替代事件，可暂停工作运转，但必须立即上报或就近紧急支援。事情缓解或人员安全返回，均应有详细记录与汇报。

3.3 质量控制

为了有效保证人员紧急替代行为实现目标，使相应科室工作正常运转和保持患者获得连贯诊疗，在严格遵循人员紧急替代原则和工作程序的同时，还必须加强程序实施中的质量控制关键点。

3.3.1 前瞻性控制。院科两级在岗位或职能设计、任务分配与岗位人员配置，均需前瞻性考虑紧急人员替代的发生。院科两级均必须建立“两向”（纵向和横向）人员紧急替代程序和加强人员替代培训，建立人员紧急替代成员的紧急联系方式资料库，并要他们24小时必须保持通讯畅通。

3.3.2 过程控制记录。实施人员紧急替代，必须在值班记录上有详细登录和相关责任人意见，以便查证与改善。

3.3.3 PDCA实施。各级和各岗位值班管理人员，在实施人员紧急替代的岗位必须加强巡查与协助，以确保日常替代工作的正常进行。运用PDCA不断总结工作得失，根据因果分析法找出关键因素，对机制及时进行修正与完善。

3.3.4 责任控制。替代人员和值班管理人员，若替代行为中失当，影响工作正常运转和保持患者获得连贯诊疗，事后将依照医院相关制度进行追究。

4 小结

虽然对医院人员紧急替代机制构建进行了部分探索，但机制构建是个系统工程，其效果同组织、设计、执行和控制等有莫大的关系。可以引入ABC（Activity-based Cost,基于活动的成本）系统和JIT（Just in time，准时制）系统，在医院内部建立以“需求”拉动为核心的一体化物流流程和以“病情”为核心的合理化临床诊疗路径。根据约束理论（TOC），应用鼓-缓冲-绳法（Drum-Buffer-Rope Approach,DBR法）和缓冲管理法（Buffer Management），挖掘医院运营中的瓶颈问题等。只有防患于未然，才可以有限地把不良影响降到最低。

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Construction of on-job staff emergency alternative mechanism in hospital

/ ZHOU Zhizhong, RANG Weiqing// Chinese Hospitals. -2015,19(1):32-34

hospital, on job staff, alternative mechanism

On job staff emergency alternative mechanism was set up in aspects of pre-condition, premise and process to alternate absent post in emergency situation and to assure hospital normal operation and patient’s treatment, effectively reduce medical malpractice, medical malpractice, to achieve hospital "duality."

2014-06-15](责任编辑 张晓辉)

湖南省教育厅科研课题（14C1133）

①湖南省益阳医学高等专科学校科研处，413000 湖南省益阳市迎宾东路516号

②南华大学公共卫生学院， 421001 湖南省衡阳市常胜西路28号

让蔚清：南华大学公共卫生学院院长，教授

E-mail：1661049584@qq.com