医疗机构采购领域廉政风险防控管理机制研究

■ 王 峥李玉丹倪震勇许庆茹

医疗机构采购领域廉政风险防控管理机制研究

■ 王 峥①李玉丹①倪震勇①许庆茹①

医疗机构 采购 风险防控

从廉政风险防控角度，查找医疗机构高值耗材、大型仪器设备、基建工程、体外试剂、药品采购管理中的廉政风险点及管理薄弱环节，探索构建风险明确、权责清晰、流程规范、监管有效的疗机构采购领域廉政风险防控管理机制。

Author’s address：Fuwai Hospital, CAMS&PUMC, No.167, Beilishi Road, Xicheng District, Beijing, 100037, PRC

随着近年曝光的涉及医疗机构的商业贿赂案件颇受社会关注，医疗卫生行业廉洁从业风险防控工作倍受医疗机构重视。风险是指由不确定性因素形成的潜在危险或造成的潜在损失。风险管理是指通过风险识别、风险估计、风险驾驭、风险监控等对风险加以防范，即把风险减至最低的管理过程。廉政风险防控机制是指将风险管理理论和现代质量管理方法引入反腐倡廉建设，构建以制约和监督权力运行为核心，以岗位风险防控为基础，以完善制度建设为重点，权责清晰、风险明确、流程规范、措施有力、监管有效、预警及时的预防廉政风险的有效机制。加强医疗机构廉政风险防控的管理机制建设，是构建惩治和预防腐败体系，加强党风廉政建设的重要举措。

我院在对近年医疗机构商业贿赂案例分析的基础上，重点选取廉政风险系数较高的高值耗材、大型仪器设备、基建工程、体外试剂以及药品采购等管理工作，进行调研，探索建立完善医疗机构采购领域廉政风险防控管理机制，从制度建设层面，规范权力运行，实施有效监督，最大限度地预防和避免腐败问题的滋生。

1 分析医疗机构职务犯罪案例，明确廉政风险防控的关键环节

从北京市人民检察院2007年－2011年通报的部分医疗卫生领域的职务犯罪案件来看，涉及商业贿赂案件27件，主要体现在财务管理、工程建设、医药监管、医药购销及药品保管等方面；近期曝光的安徽16位公立医院院长落马，“以权换钱”也主要通过药品采购、医疗器械采购和基建工程这三个环节。医疗机构的职务犯罪案件具有如下特点：

1.1 犯罪主体多元化

犯罪主体多是医院领导、中层干部等握有决策权的管理者，但也不乏出纳、办事员等基层工作人员。

1.2 以贪污、贿赂、挪用公款案为主

在通报的27件职务犯罪案例中，受贿罪16件，占59%；贪污罪9件，占33%；挪用公款罪3件，占11%。其他还包括玩忽职守罪、巨额财产来源不明罪，部分案例存在数罪并罚的情况。

1.3 大案要案特点突出

其中，药品回扣案件，窝案串案多，犯罪金额大，最高达1056万。

1.4 犯罪手段复杂隐蔽

犯罪手段主要有：利用基建、设备、药品招标采购过程收受贿赂；制造虚假单据进行退费，或截留现金账款；利用手中审批的权限，在医药审批过程中收受贿赂等。犯罪时间具有持续性，如某出纳，持续5年挪用公款，说明监督的严重缺位。

通过对医疗机构职务犯罪案例的分析，不难发现，廉政风险多集中在利用设备、基建、药品等招标采购领域，收受回扣贿赂等；风险防控的关键环节在于，重点查找由于权力过于集中、自有裁量权幅度过大、规章制度不健全、运行程序不规范、以及监督制约机制不完善等可能造成的权力滥用或失控等权力运行的风险点。

2 探索建立完善采购领域廉政风险防控管理机制

我院重点针对高值耗材、大型仪器设备、基建工程、体外试剂、药品采购管理情况进行调研，从廉政风险防控角度查找风险点及管理薄弱环节，提出改进建议，实施整改，并在建立完善采购领域廉政风险防控管理机制方面进行了初步探索。具体如下：

2.1 高值耗材采购廉政风险防控管理机制

2.1.1 高值耗材采购的基本情况。高值专科医用耗材，一般指对安全至关重要、生产使用必须严格控制、限于某些专科使用且价格相对较高的消耗性医疗器械。医用高值耗材主要是相对低值耗材而言的，主要是属于医用专科治疗用材料，如心脏介入、外周血管介入、人工关节、其他脏器介入替代等医用材料，具有资金量大，品种集中，规格繁多，部分产品有效期短等特点。我院高值耗材采购主要包括：瓣膜、封堵器、膜肺、冠脉产品、外周产品、电生理产品、起搏器产品等消耗性医疗器械。

2.1.2 高值耗材采购的廉政风险点及管理薄弱环节。通过调研，在医用高值耗材的采购和管理中，容易出现如下廉政风险问题：医用高值耗材直接由供应商送到临床部门，凭医生签字与医院办理结算；缺乏规范的入库、出库手续，库存管理混乱，一级库账实不相符；二级库设在临床科室，由临床科室自行管理，库存不详；应付账款不详，不断有公司凭医生的签字单要求付款；应付款数额巨大；医院对医用高值耗材采购，缺乏统一控制；收费混乱，存在漏费；无法获得医院资产负债和盈亏情况的真实信息，同时缺乏有效的监督。

2.1.3 建立完善高值耗材采购廉政风险防控管理机制。我院在建立完善高值耗材采购廉政风险防控管理机制方面进行了近7年的探索，并持续改进。

2008年，我院对高值耗材管理工作进行改革，建立财务、计划、采购“三权分离”的管理制度，规范高值耗材采购工作，明确了高值耗材二次遴选的工作方法。2009年，我院成立设备、耗材管理委员会，对首次进入临床的医用耗材严格把关，均衡经济利益与社会效益，选购质优价廉的产品，既要保证医院医疗质量和学术上的领先地位，又要兼顾院所经济利益及患者的经济承受能力；统一组织医用耗材的招标和二次遴选工作，尤其对医用高值耗材进行宏观调控；明确采购步骤、岗位职责及监督机制。即：规定高值耗材采购要按照政府招标结果，对品牌和份额进行二次遴选；建立高值耗材使用公示制度；管理部门根据高值耗材使用情况进行宏观调控。

图1 耗材采购工作运行流程及风险环节责任落实

2013年，我院依据《北京市卫生局关于加强医疗机构医用耗材采购与使用管理的通知》，进一步强化内部监督，完善了《阜外医院高值耗材管理办法》，进一步完善高值耗材采购工作流程，明确各关键环节的责任人（参见图1）。并进一步规范高值耗材二次遴选和宏观调控方法，具体包括：（1）对于遴选品牌份额的调

控，即遴选耗材单月使用份额超过所占遴选份额的30%或连续3个月使用份额超过遴选份额的20%，将对该品牌采取临时停用措施；（2）对术者使用单品牌耗材的调控，即术者使用单品牌遴选耗材，超过本人使用所有产品份额50%，暂停该术者使用该品牌30天，对单品牌使用接近本人使用所有产品份额50%的术者，提交慎用通知；（3）对术者单台手术使用高值耗材进行调控，即对于术者每台手术支架或球囊使用率超过介入中心平均使用量50%，首月对术者提出慎用通知，对次月仍超过的，提交医疗质量与安全管理委员会审核，抽取一定病例组织讨论，对有过度医疗的术者酌情采取暂停手术等措施（参见图2）。

图2 我院高值耗材宏观调控示意图

图3 器材设备采购工作运行流程及风险环节责任落实

高值耗材采购廉政风险防控管理机制的建立与完善，不仅加强了对高值耗材采购权的制约和监督，清晰了权责、明确了风险、规范了流程、强化了监管，还在防控出现高值耗材准入管理不严，个别术者同一品牌用量过大及对同一患者介入手术使用多个支架等情况方面发挥了积极作用，有力推进了高值耗材管理及使用的科学、规范、高效。

3 大型仪器设备采购廉政风险防控管理机制

3.1 大型仪器设备采购的基本情况

医疗机构的大型仪器设备通常价值昂贵，且对工作环境（空间、温度、湿度等）有特殊要求，如CT、核磁、造影机等，而且几百万元甚至几千万元的设备除了医疗用途外，无法挪作他用，转换价值几乎为零，与其它生产设备有极大的区别。

3.2 大型仪器设备采购的廉政风险点及管理薄弱环节

通过调研，在大型仪器的采购和管理中，容易出现如下廉政风险问题：

3.2.1 在大型仪器设备采购的遴选、招标、签约、到货验收等工作衔接中存在断层，部分岗位职责不清，出现工作推诿。

3.2.2 论证工作不严谨，科室在提出采购申请时同时指定或限定了供应商；个别论证会议流于形式。

3.2.3 招标环节出现供应商的投标文件存在问题而导致流标、废标等情况，或中标后不能满足需要而造成医院损失。

3.2.4 在设备管理上缺乏使用情况追踪分析以及成本效益的复核，内部监督机制不健全。

3.3 建立完善大型仪器设备采购廉政风险防控管理机制

针对大型仪器设备采购的廉政

风险点及管理薄弱环节，纪检监察处协同器材设备处，对照医院权力明晰表和权力运行流程图关于采购权的规定，对大型仪器设备采购，按照互相协作、互相监督的原则，规范了工作内容、流程及责任落实（参见图3），并重点明确了采购、管理、维修岗位的相互协作关系，防止发生因工作推诿造成影响临床工作效率及增加采购成本的情况；从采购验收入手，成立设备管理组，由采购科协助进行设备到货验收工作，验收过程以采购合同各部分货号为依据，明确强调了验收参加人员类别以及各岗位在验收过程中需注意的事项以及按照职责权限的请示汇报制度，强化了内部监督机制。

3.4 进一步加强大型仪器设备采购廉政风险防控的建议

为进一步加强大型仪器设备采购廉政风险防控，针对采购中的论证及采购等环节，提出如下改进建议：

3.4.1 论证环节。（1）科室在提出采购申请前进行内部论证，重点明确：科室目前有无同类产品及使用情况，采购必要性，设备参数，预期利用率，成本效益分析（经济或社会效益）等；提交申请时必须提供论证报告且不得指定或限定供应商（对于科研采购，特殊情况可以根据科研工作需要，设定供应商范围）。（2）由器材处进行调研，审核科室论证报告，提供备选供应商，提交论证会审议。（3）建立论证专家库，根据需要抽选专家参加论证会，每次论证应确保一定的参加人数。（4）在论证会上，由申请科室做说明，但不得再做评委；器材处汇报调研结果和备选供应商情况，根据评委意见形成采购意向。

3.4.2 采购环节。建议器材设备处加强对意向供应商的资质、实力、产品参数、售后服务等内容的审查；要求招标代理机构对所有购买标书的应标人明确招标要求及应标条件等，避免出现流标、废标等情况。

此外，建议利用信息化手段，建立全过程的内部管控和监督机制；并建立使用科室申请采购的分析机制，对成本效益不佳的仪器设备采购予以适当限制。（参见图4）。

4 基建工程采购廉政风险防控管理机制

4.1 基建工程采购的基本情况

对医院而言，后勤保障工作责任重大。很多建筑和设施的老化，需要装修、改造；后勤社会化进程缓慢，水、暖、气、空调等维修、维保任务繁重；而后勤从业人员总体存在文化水平相对不高、专业管理素质和能力相对不足等问题。

4.2 基建工程采购的廉政风险点及管理薄弱环节通过调研，在基建工程的采购和管理中，容易出现如下廉政风险问题：

4.2.1 后勤部门涉及到采购权、基本建设项目管理权及固定资产管理权几项权力，前两个项目被界定为A类廉政风险级别，但在具体执行过程中关键风险点和责任人尚不清晰，不利于科室管理和责任到人。

4.2.2 个别采购项目存在先实施后报审的问题，使院内采购和监督都趋于被动，不利于与供应商的谈判，无法控制项目成本。

4.2.3 采购报审超时限。工程审批分预算合同审批和结算审批两部分，有些采购项目在完成招标或谈判之后，由于工期安排等原因，未及时进行预算审批，签订合同，有时甚至拖至决算才同时进行审批。

4.2.4 调研论证不规范。后勤保障工作完全以临床要求为依据，缺乏完善的调查论证环节，尤其是涉及人员的服务类工作，难以定价，且不利于监督制约和廉政风险防控。

图4 关于进一步加强大型仪器设备采购廉政风险防控管理机制的建议示意图

4.2.5 招标评委组成不规范。按照我院《招标采购暂行规定》要求，“招标承办部门负责组成评标小组，总人数为≥5人的单数，并且2/3以上的成员为非招标承办部门成员，行业内专家不少于1/3，必要时还应邀请外单位的非专业人员参加。”目前院内招标，评标委员组成存在招标承办部门成员过多问题，尚不能全部符合上述要求。

4.2.6 招标文件的技术参数及验收标准不全面。部分院内招标的招标文件格式有待规范，条款不够清晰，商务部分和技术参数不够详尽，有可能留下隐患，在今后实施过程中发生争议。此外，在验收环节，存在施工图纸备份不全，主要责任人不够清晰，使用部门和承办部门责任人不清，缺乏验收意见等问题。

4.3 建立完善基建工程采购廉政风险防控管理机制

针对基建工程采购的廉政风险点及管理薄弱环节，纪检监察处协同行政后勤处，探索建立完善基建工程采购廉政风险防控管理机制，对以

下工作予以了规范：（1）重新修订权力明晰表和权力运行流程图（参见图5）。明确了关键风险点及直接责任人，做到层层落实，相互监督。（2）规范报审流程，对于零星工程实行“一次招标、分次施工、及时备案、统一结算”模式，加强监督，提升效率。（3）加强调研论证，要求涉及金额50万元人民币及以上的服务类合同必须提交论证报告。（4）规范招标工作。行政后勤处与招标代理公司签订代理合同，大于50万的项目由招标代理公司承办，借助招标代理公司的专业性，规范招标工作。对于院内自行组织的招投标工作，在广泛征求采购部门意见基础上，设计采购和过程招标文件格式范本，招标材料中签订廉洁承诺书，解决招标文件格式不规范问题；招标评委组成严格按照《招标采购暂行规定》的规定。

5 体外试剂采购使用廉政风险防控管理机制

5.1 体外试剂采购使用的基本情况

试剂又称化学试剂或剂药。由于主要是实现化学反应、分析化验、研究试验、教学实验、化学配方使用的纯净化学品。一般按用途分为通用试剂、高纯试剂、分析试剂、仪器分析试剂、临床诊断试剂、生化试剂、无机离子显色剂试剂等。为方便管理，我院使用的试剂分为临床诊疗用试剂和科研用试剂，其中临床诊疗用试剂又细分为随仪器设备配套购进的试剂和非随仪器设备配套购进的试剂。

5.2 体外试剂采购使用的廉政风险点及管理薄弱环节

通过调研，在体外试剂的采购和管理中，容易出现如下廉政风险问题：临床科室或科研部门私自采购使用；在提出采购申请时同时指定厂家；主责管理部门不明确；发现问题未能及时处理，或处理结果不满意；缺乏有效的监管。

5.3 建立完善体外试剂采购使用廉政风险防控管理机制

针对体外试剂采购的廉政风险点及管理薄弱环节，纪检监察处协同药剂科、科研处、医务处等部门，探索建立完善体外试剂采购廉政风险防控管理机制，对以下工作予以了规范或提出改进建议：

5.3.1 明确体外试剂采购管理的主责部门是药剂科。对于临床试剂，由药剂科根据政府采购目录筛选采购供应商；对于科研试剂，需严格按照试剂采购要求和科研经费管理办法等相关规定执行。

5.3.2 规范对采购供应商的管理。建立供应商准入考核机制，所有供应商均需到药剂科备案，药剂科逐一审核供应商的全部资质，药剂科与之签订合同时要签订廉洁协议，违反协议将列入医院不良记录，2年内不能采购其产品。

5.3.3 规范了出入库管理，做到账实相符。所有试剂均纳入药剂科统一库存管理，有申请单并经使用科室负责人签字方可出库，对试剂库存做到心中有数，对应付账款由药剂科签字方可生效。

5.3.4 药剂科与医务处、科研处、财务处等建立联动机制，制定规范的管理流程。成立体外试剂管理领导小组，并借助信息化，建立全过程的内部管控和监督机制，纪检监察处进行外部监督，不定时抽查。建议建立风险问题定期报告制度。发现问题及时上报主管领导和医务处、科研处、纪检监察处等，形成合力，与问题科室

负责人和直接责任人进行沟通，限期改正，如不能改正应建立强制处理的有效措施和机制。

根据试剂种类不同，药剂科、器材设备处、科研科室分别与供应商进行价格谈判，做到试剂价格全部有据可查。同时对于使用院经费采购的试剂，价格谈判之前，使用科室需进行成本效益分析，价格谈判小组将成本分析数据作为价格谈判目标，切实节约成本。自2013年以来，共组织3次谈判会，讨论了105个品种，涉及中标品种65项，非招标品种40项，共涉及41个检查项目，为医院节省试剂购置经费共计人民币49533.45元，维护了医院及患者利益（参见图6）。

6 药品采购使用廉政风险防控管理机制

6.1 药品采购使用的基本情况

医院药品采购工作受到各方重视，相对规范，但在使用管理环节，因为医学诊治工作的特殊性，医生根据国际诊疗指南、患者病情、用药偏好等，拥有较高的自由裁量权，其监督难度很高。

6.2 药品采购使用的廉政风险点及管理薄弱环节

在论证采购环节，临床科室或专家在提出进药申请时有时会同时指定厂家；在使用管理环节，有时出现超范围用药、超剂量用药、药品盘盈现象；在问题处理环节，有时发现问题未能及时处理，或处理结果不满意。

6.3 建立完善药品采购使用廉政风险防控管理机制

针对药品采购使用的廉政风险点及管理薄弱环节，纪检监察处协同药剂科、医务处、信息中心等部门，探索建立完善药品采购使用廉政风险防控管理机制，对以下工作进行了规范或提出改进建议：

6.3.1 论证采购时，对于临床用药，采购供货方可由药剂科根据政府采购目录进行筛选或补充候选；对于科研用药，特殊情况可根据科研需要指定采购供货方，但需严格限定使用人员的范围。

6.3.2 在药品使用管理过程中，严格限定某些特殊药品（如手术专用药、毒麻药等）使用的专业及科室、适用病种、应用剂量、使用方式等，加强监督，定期对药品使用情况进行公示。

6.3.3 建议借助信息化，加强药品使用预警，提升工作效率和有效性；建议建立风险问题定期报告制度以及整改的联动机制；建立由纪检监察处进行外部监督，不定时抽查；建议出现问题时，及时上报主管领导和医务处、纪检监察处等相关部门，形成合力，与问题科室负责人和用药责任人进行沟通，限期改正，如不能改正，采取有效措施强制处理（参见图7）。建立完善医疗机构采购领域廉政风险防控管理机制，其核心在于“建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，推进权力运行程序化和公开透明” ，“健全权力运行制约和监督体系”，因此，是规范权力运行的有效途径，是治理医药购销领域商业贿赂的重要举措。但要进一步推进廉政风险防控工作，还要从加强教育、文化建设、完善制度、强化信息化监控手段等方面预防商业贿赂和职务犯罪；从加强组织领导、实施动态监控及逐级防范方面不断研究并采取相应对策，使医疗机构各项采购工作风险明确、权责清晰、流程规范、监管有效。

图7 关于建立药品采购使用廉政风险防控管理机制的建议示意图

[1] 章航飞.开展医院廉洁风险防控机制建设工作的体会[J].中国医药指南,2012,10(36):378-379.

[2] 田友家.廉政风险防控机制 让权力晒在阳光下[J].首都医药,2011(3):57-58.

[3] 张秀琴.风险管理在检验检疫廉政风险防控中的应用[J].中国检验检疫,2012(7):21-22.

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Study on integrity risk prevention and control mechanism in medical institutions purchasing

/ WANG Zheng, LI Yudan, NI Zhenyong, XU Qingru// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：60-65

medical institutions, purchasing, risk prevention and control

From the view of integrity risk prevention and control, the high value consumables, large-scale equipment, infrastructure, in vitro reagent, medicine purchasing management of corruption risks and weak links are found out to explore the construction of risk were clear and definite, process specification, effective supervision of the therapy mechanism procurement field independent risk control management mechanism.

2015-02-09](责任编辑 郝秀兰)

①中国医学科学院阜外医院，100037 北京市西城区北礼士路167号

王 峥：中国医学科学院阜外医院党委副书记兼纪委书记、工会主席、副研究员

E-mail：amwzh@126.com