根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用

■ 丁 勇叶大炜袁 方丁国庆潘宏铭

根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用

■ 丁 勇①叶大炜①袁 方①丁国庆①潘宏铭①

医疗不良事件 根本原因分析法（RCA） 医疗质量医院管理

根本原因分析法(Root CauseAnalysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤，并以案例应用形式进行辅助说明，提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善，从而提高医护人员的安全责任意识，在医院内营造一种良好的安全文化。

Author’s address：Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to College of Medicine, Zhejiang University, No.3, Qingchun East Road, Hangzhou, 310016, Zhejiang Province, PRC

根本原因分析法(Root CauseAnalysis，R CA)是一种回溯性失误分析方法, 经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略以减少失误的发生。简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序，其基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。

1 根本原因分析法(RCA)理论基础及核心理念

RCA的理论基础来自于1990年J．Reason提出的瑞士乳酪理论(Swiss cheese mode1)，即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞(即潜在失误)。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致不良事件的发生。

Reason指出，防线上的空洞可根据原因区分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、不正确的操作、组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁。因此，发现并修复潜在状态失误，减少其存在于系统内的时间，更能有效地建立一个安全的环境，从而避免类似事件再次发生。

因此RCA的核心理念为：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而在医院内营造一种良好的安全文化。

2 RCA的实施步骤

RCA的实施过程一般分为四个阶段：RCA团队的组成与相关资料的收集；找出近端原因；确认根本原因；拟定改善行动计划。

2.1 第一阶段：RCA团队组成与资料收集

RCA团队组成：RCA工作小组成员通常由3~4人组成，最多不超过10人。根据事件的不同，RCA工作小组成员组成也有所不同。如调查事件为严重伤害或死亡事件，RCA成员应包括事件发生流程中的一线人员。如调查事件为一般或轻微伤害事件，可考虑由科主任、护士长或质量管理人员单人进行。RCA运作的主要负责人应具有RCA完整训练经验，具有与事件相关的专业知识并能主导团队运作。成员应具备独立调查能力，有批判性观点，态度客观。

事件调查与资料收集：事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。确认问题时，需问“4W1E”。即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生的先后顺序。发掘问题的方法有头脑风暴法、书面头脑风暴法、差异分析法和名义团体法等。

2.2 第二阶段：找出近端原因

虽然医疗不良事件的发生常看似偶然，却往往存在多层面的问题。因此，

如何从中挑选出需要优先考虑和分析的问题，就成为该步骤的重要工作。可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原因。一旦找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以避免损害的扩大或产生更为严重的后果。

直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。可以通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。

2.3 第三阶段：确认根本原因

此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问题来确认根本原因：(1)当这个原因不存在时，问题还会发生吗? (2)如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。因此，“根本原因不存在，不良事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。”

2.4 第四阶段：拟定改善行动计划

确认根本原因后，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。同时，可设立若干指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。方案执行可以结合PDCA循环(Plan-Do-Check-Act)原则进行。

3 RCA案例分析

3.1 案例概述

患者男，68岁，因“进食后哽咽感半年”于2011年5月20日入院。入院诊断：贲门癌，慢性支气管炎、肺气肿，高血压病（III级，很高危组）。入院后经内科会诊，控制血压等准备后，于 2011年5月25日全麻下行“贲门癌根治术，全胃切除，食管空肠Roux-en-Y空肠吻合，胆囊切除术 ”。手术经过顺利，术后予以抗炎、对症、支持治疗。术后第6天下午15:30患者出现腹部胀痛，值班一唤医师查看患者并进行腹部X线检查，考虑肠胀气，予以654-2解痉、酚酞片缓泻、开塞露助肛门排气等治疗后，患者症状稍有缓解。术后第7天（2011.6.2）凌晨1:33患者诉腹痛、气急伴轻度烦躁，报告值班医生查看病人后予654-2解痉并安定10mg镇静。约10分钟后患者出现心率增快、血压下降、烦躁不安，渐之出现意识丧失、呼之不应、瞳孔散大，紧急予以气管插管并转送监护室抢救，但疗效不佳，3小时后患者家属要求自动出院。

3.2 成立RCA小组

成员为医疗副院长、医务部主任和普外科、危重医学科、胸外科、神经内科、药剂科等有关专家。调查时间段定为病人从入院到自动出院的全过程，重点为术后第6-7天住院期间，并把问题定义为“因病人非预期死亡而引发医疗纠纷”。访谈对象为主管医师、当日值班医师及护士。

3.3 资料收集

病人该次住院的住院病历，包括大病历、病程录、手术记录、各类检查资料、医嘱单、护理记录、抢救记录、当日科室值班表、家属对事件过程的说明和看法等。最后一天患者的相关诊治经过见图1。

3.4 寻找近端原因

值班医师没有及时发现患者术后继发出血、休克的相关症状，没有及时进行有针对性的治疗措施，患者病情持续恶化；不恰当的使用安定导致患者呼吸抑制，加速了病情的进展；值班一唤为参加工作不足一年的硕士毕业研究生，临床经验欠缺；值班一唤医师没有及时请示值班二唤医师；科室没有对值班医师的资质与能力进行有效审核，部分医师存在职称与能力差距；主管医师对术后继发出血不够重视；事发时间为周末，主管医师与值班医师之间没有进行交接班（见图2）。

针对直接原因，立即制订并实施了干预措施：由外科主任负责制定外科术后病人出现神志改变、腹痛的处理流程；由药剂科主任负责与IT中心沟通，医嘱安定类药物时，计算机有安全及用药适应症提醒功能，并严格设置医嘱权限；进一步强化周末交接班制度，尤其对于重危病人，主管医师必须与当日值班医师及当班护士进行有效交流，必要时主管医疗小组成员随时返院协助处理；加强对值班医师资质与能力的审核。

3.5 确认根本原因

图1 最后一天患者诊治经过时间节点图

通过RCA分析，该案例中患者非预

期死亡的根本原因为：值班与交接班制度贯彻落实不到位；年轻医师对休克等基础知识与基本技能培养欠缺；在病人出现可能引起严重不良事件的病情变化时，即在需要抢救小组(Code Team)干预前的灰色区，医院缺乏一种有效的快速反应机制来及时进行干预，以阻止患者病情恶化，且该反应机制具有可操作性，不随具体医护人员的个体差异而改变。

3.6 制定改进计划并实施

（1）召开全院一唤、二唤医师大会，通报该医疗事件的相关情况，进一步强调值班、交接班制度的贯彻执行。

（2）经过院、科两级的严格审核，全院约1/3的临床科室对值班人员重新进行了调整，部分高年资二唤医师调整为一唤医师，以充实一线值班力量。对于普外科、骨科、胸外科、心内科、消化内科等急危重症较多的科室，则进一步要求三唤医师也必须24小时在院，以及时处理突发应急情况，提高医疗安全。

（3）全院范围内开展休克、感染等专题培训，请危重医学、心血管、外科、感染科等资深专家进行讲座，进一步强化年轻医师的三基能力。

（4）组建医院快速反应小组（Rapid Response Team，RRT），成员由ICU医生/高年资ICU护士等组成，并制订启动RRT指证及可操作性的工作流程。

启动RRT指证：呼吸频率＜8次/分或＞28次/分；给氧情况下SpO2＜90%；收缩压＜90mmHg或低于基础值20%；心率＞130次/分或＜40次/分；急性意识水平的改变；体温>39℃或<35.5℃；白细胞>12×109或<4×109；二唤以上医生认为有需要。当出现以上任何一种情况，病房医师或护士即可启动RRT，工作流程见图3。

3.7 改进成效

医院一线值班力量得到了有效提升，突出反应在护理部对医生的满意度有明显的上升。除值班医师外，心胸外科、泌尿外科、普外科等科室进一步设立了高年资病房医师（Hospitalist）制度，即每日安排一名高年资主治医师在病房内进行管理，如主管医疗小组人员在手术或门诊等情况下，该病房医师可以及时对有病情变化的患者进行诊治，以提高医疗安全。

全院年轻医师再次接受了休克、感染等专题培训，15位各科临床资深专家进行了深入浅出的讲座，并担任考官进行模拟演练。通过问卷调查，95%的年轻医师认为对自己的工作很有帮助，94%认为这样的培训很有必要。目前，医院已将该专项培训纳入到新员工岗前培训的课目中。

RRT工作小组成立后，即在呼吸内科、感染科、普外科、泌尿外科等4科室进行了试点。试点半年后统计发现：上述科室共累计启动RRT61次；病房内病情恶化患者从首次处理到收治ICU时间明显缩短，中位时间从4.5 小时下降到1.5 小时，尤其在非正常上班时间（夜间、节假日）缩短更为明显；经过RRT小组的及时处理，患者病情得到了有效改善而不必转入ICU的比例明显上升，有效提高了ICU床位的利用率，降低了患者的医疗费用支出；试点期间，4个科室未发生非预期死亡病例。目前，RRT工作机制已在全院范围内逐步开展。

图3 RRT工作流程

4 总结

医疗不良事件在临床工作中是无法完全避免的，而传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制，以避免错误重复发生。

在医院管理工作中执行RCA，就是着眼于改进医疗系统，而不仅仅是惩罚个人。从而使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”。当事件发生后，事情的关键不再是追究“谁”犯了这个错误，而是弄清楚什么系统出了什么问题，以及为什么导致了这些问题的存在。这样就可以改变传统中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善、改正。通过执行RCA，还可以将每一个案例分析后得到的经验和教训进行总结，并建立一个相关的完整数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考。更重要的是，通过执行RCA，并结合医疗不良事件无责上报制度，能够极大地提高医护人员的安全责任意识，在医院内营造一种良好的安全文化。

Application on root cause analysis in medical adverse event analysis

/ DING Yong, YE Dawei, YUAN Fang, DING Guoqing, PAN Hongming// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：41-43

medical adverse event, root cause analysis, medical quality, hospital management

Root cause analysis is a retrospective mistake analysis method which is an important method on promoting patient safety accepted by internal community. The basic principles, processes and cases of applying root cause analysis are discussed. It shows that root cause analysis can help hospital finding mistake and hidden risk in business process and organization structure and carrying out countermeasures to improve medical staffs’ safety awareness and build safety culture.

2015-03-24](责任编辑 郝秀兰)

①浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号

丁国庆：浙江大学医学院附属邵逸夫医院医务科科长、博士、主任医师

E-mai：dinggq@srrsh.com