伴HIZ的椎间盘源性腰痛的诊断与治疗体会

胡辉林，刘雄文，黎庆初，谭斌，刘刚，黎永生

（1.广西脑科医院骨科，广西 柳州 545005；2.南方医科大学第三附属医院脊柱外科，广东 广州 510630）

1992年Aprill和Bogduk[1]首次提出MRI腰椎间盘纤维环后方的高信号区（High-Intensity Zone HIZ），并认为HIZ可能是一个有价值的疼痛破裂椎间盘的标志。近年来HIZ引起了越来越多脊柱外科医师的兴趣，并做了很多相关研究[2]，目前对HIZ在椎间盘源性腰痛诊断及治疗方面的作用仍存在争议。本研究对符合椎间盘源性腰痛临床表现同时伴单节段HIZ的患者行椎间盘造影获得较高的阳性率，对确诊患者行后路椎间盘切除椎间融合术治疗，取得良好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011-09-2013-10，对33例符合椎间盘源性腰痛临床表现，且影像学提示单节段HIZ的患者行椎间盘造影，28例为阳性，确诊为椎间盘源性腰痛。其中男13例，女15例，年龄36~55岁，平均42.7岁。腰4-5节段17例，腰5-骶1节段11例。病程2~7年，平均4.3年。

1.2 纳入标准

（1）患者以腰痛为主，久坐或久站后腰痛明显，卧床休息可缓解，腰4-5节段可表现为腰部“腰带区”疼痛，向腹股沟区放射痛，腰5-骶1节段可表现为腰骶部、尾骨尖疼痛，向臀部及大腿后外侧放射痛，放射痛均不超过膝关节；（2）严重腰痛至少6个月以上，经系统保守治疗6个月无效；（3）MRI单节段椎间盘T2加权像为低信号改变，纤维环后方有HIZ，无椎间盘突出、节段不稳等；（4）椎间盘造影阳性。

1.3 影像学检查

所有患者行X线摄片、MRI检查及CT椎间盘造影。X线片表现为腰椎轻度退行性变。MRI表现为单节段椎间盘T2加权像为低信号改变，纤维环后方有HIZ（图1）。CT透视下于伴HIZ的椎间盘注入造影剂，显示造影剂沿撕裂的纤维环向外渗漏，提示纤维环撕裂（图2），诱发出与平时一致的疼痛症状，并行相邻节段造影对照为阴性。椎间盘造影的阳性定义为：患者感觉到准确复制平时的腰痛，同时造影剂流入或流出后外侧纤维环；此外，至少有一个相邻的对照椎间盘造影结果为阴性[3]。

1.4 手术方法

28例患者行后路椎间盘切除椎间植骨融合椎弓根钉内固定术。患者全麻，俯卧腰桥位，胸前及髂棘置软垫，腹部悬空。术前C臂定位病变节段的上下椎弓根水平，以椎弓根水平适当延长作后正中切口，长约6 cm。显露两侧椎板及小关节，切除一侧椎板及部分上下关节突，显露椎管及椎间盘，切除病变的椎间盘。将碎骨块植入椎间隙行椎间植骨融合，两侧椎弓根钉棒系统固定。椎间盘切除入路侧留置引流管，2~3天后拔出引流管。术后3天佩戴腰围下地少量活动，2个月后去除腰围活动。

1.5 疗效评价

术前及术后采用VAS评分和ODI评定，随访时行腰椎X线检查观察内固定和植骨融合情况，根据Suk[4]推荐的方法判断植骨融合情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，术前与术后的VAS及ODI等计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

符合椎间盘源性腰痛临床表现同时伴单节段HIZ的33例患者行椎间盘造影，28例为阳性，阳性率84.8%。28例行手术治疗，手术时间70~130 min，平均95 min，术中出血量150~450 ml，平均230 ml。未出现硬脊膜撕破、神经根损伤、切口感染等并发症。术后获得12~36个月的随访，平均22个月。术后腰痛症状明显缓解，均恢复正常生活。术前及末次随访时腰痛的VAS评分、腰椎ODI指数见表1。术后影像学复查内固定位置良好（图3、4），随访期间无内固定松动、折断等，末次随访时23例融合，5例可能融合，融合率82.1%。

表1术前及末次随访时的VAS评分、ODI指数

3 讨 论

3.1 椎间盘源性腰痛的临床特点及HIZ现象

阮狄克[5]归纳文献中的椎间盘源性腰痛的临床表现为：中青年患者慢性腰痛超过6个月，经规范化的非手术治疗不能缓解，疼痛主要出现在腰骶部、臀部、腹股沟、大转子及大腿外侧，一般不超过膝关节，长距离行走及久坐后症状加重，站起时需扶椅；查体腰部多无压痛，部分患者有压痛但部位不固定，无双下肢神经根性损害症状。本组病例临床表现与上述特点相符，同时我们观察到腰4-5节段可表现为腰部“腰带区”疼痛，向腹股沟区放射痛，腰5-骶1节段可表现为腰骶部、尾骨尖疼痛，向臀部及大腿后外侧放射痛。这与夏群[6]等描述的病变节段与疼痛部位的关系相似。

Aprill和Bogduk[1]首先注意到纤维环放射状撕裂在MRI T2矢状位像上表现为纤维环后方的高信号区（HIZ），并认为椎间盘造影诱发一致疼痛与HIZ有关，他们认为HIZ代表达拉斯椎间盘造影分级4级破裂。彭宝淦等[7]的研究发现，对应于HIZ部位的椎间盘组织表现为沿着纤维环裂隙形成的不同程度的血管化肉芽组织条带区，伤害性神经纤维主要沿着血管肉芽组织条带区分布，并认为HIZ可以比较准确的预示造影中诱发疼痛产生。Endean等[8]通过系统评价同样得出结论HIZ与下腰痛之间存在较强的关联性。本组对符合椎间盘源性腰痛临床表现同时伴单节段HIZ的患者行椎间盘造影，阳性率为84.8%，提示符合椎盘源性腰痛临床表现的患者中，HIZ预示着椎间盘造影的阳性率较高。

3.2 伴HIZ的椎间盘源性腰痛的诊断

目前常通过临床表现，MRI的“黑椎间盘”，并排除椎间盘突出等怀疑椎间盘源性腰痛，通过椎间盘造影确诊。刘伟等[9]认为椎间盘造影阳性同时MRI上有椎间盘信号改变等特征，则一般可定位责任椎间盘，椎间盘造影后CTM检查有助于观察造影剂在纤维环的分布情况，并可以观察纤维环的破裂位置。由于50岁以上的人群中椎间盘退变是普遍的，MRI不能区分在T2加权像上信号减弱的椎间盘是正常的老化还是引起疼痛的病理椎间盘，但HIZ可以作为一种间接的征象或指标，对椎间盘源性腰痛的诊断进行筛选[2]。本组病例对伴HIZ的椎间盘源性腰痛诊断的体会为：（1）通过临床表现，HIZ，并排除椎间盘突出等，可高度怀疑椎间盘源性腰痛；（2）HIZ可提供椎间盘源性腰痛的诊断参考，预示着椎间盘造影的阳性率较高；（3）腰4-5、腰5-骶1病变节段与疼痛部位之间有一定特点，可通过疼痛部位，HIZ等初步确定病变节段。但尚需大量病例进一步观察病变节段与疼痛部位之间的特点；（4）椎间盘造影仍是诊断椎间盘源性腰痛及确定病变节段的可靠手段，椎间盘造影后CTM检查有助于观察造影剂在纤维环的分布情况，故本组均采用CT引导下椎间盘造影；（5）对于疼痛部位、HIZ、椎间盘造影阳性三者一致的病例，椎间盘源性腰痛的诊断及定位更准确，可提供更可靠的术前指导。

3.3 伴HIZ的椎间盘源性腰痛的治疗

椎间盘源性腰痛的治疗包括保守治疗、微创介入手术、人工椎间盘置换术及脊柱融合术，部分患者通过保守治疗好转，对于保守治疗无效的患者，需行手术治疗。微创介入手术包括椎间盘内射频热凝术、椎间盘内注射皮质类固醇激素或臭氧，但其治疗效果尚无法肯定。椎间盘切除融合术是目前比较成熟的手术，文献报道其临床效果理想，并认为椎间盘全切除可以彻底去除椎间盘内化学刺激和炎症因子，椎间融合术稳定脊柱序列，使疼痛感受器免受机械应力刺激[9，10，11]。我们认为，伴HIZ的椎间盘源性腰痛更适合经后路椎间盘切除椎间植骨融合内固定术治疗，本组28例均采用该术式的理由是：（1）HIZ表现为沿着纤维环后方裂隙形成的不同程度的血管化肉芽组织条带区，后路彻底切除撕裂形成的肉芽组织，可终止自体免疫反应和炎症反应；（2）后路椎弓根钉棒系统提供坚强的内固定，消除椎间应力刺激导致的疼痛。本组患者术后腰痛明显缓解，均恢复正常生活，临床效果满意。本研究的不足之处在于未将不伴HIZ的椎间盘源性腰痛患者纳入对照组作对比研究，以更好的阐明HIZ在椎间盘源性腰痛诊断及治疗中的意义。

[1] Aprill C，Bogduk N.High-intensity zone：a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging[J].Brit J Rad，1992，773（65）：361-369.

[2] 臧加成，马剑雄，马信龙，等.腰椎间盘MRI高信号区意义和作用的研究进展[J].中国骨与关节外科，2011，4（5）：407-410.

[3] 彭宝淦.椎间盘内亚甲蓝注射治疗慢性椎间盘源性腰痛的随机临床对照研究[J].颈腰痛杂志，2011，32（1）：3-8.

[4] Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine J，1997，22（2）：210-220.

[5] 阮狄克.椎间盘源性腰痛[J].中华骨科杂志，2007，27（3）：161.

[6] 夏群，徐宝山，张继东，等.椎间盘源性腰痛人工椎间盘置换术的中期随访研究[J].中华骨科杂志，2012，32（8）：726-731.

[7] Peng BG，Hou SX，Wu WW，et al.The pathogenesis and clinical significance of a high-intensity zone（HIZ）of limbar intervertebral disc on MR imaging in the patient with discogenic low back pain[J].Eur Spine J，2006，15（5）：583-587.

[8] Endean A，Palmer KT，Coggon D.Potential of magnetic resonance imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies：a systematic review[J].Spine，2011，32（2）：160-169.

[9] 刘伟，幸永明，王杰，等.前路和后路椎间融合手术治疗椎间盘源性腰痛的比较性分析[J].颈腰痛杂志，2012，33（5）：357-361.

[10]郭钧，陈仲强，郭昭庆，等.椎间盘源性腰痛的诊断与治疗[J].中华骨科杂志，2007，27（3）：167-171.

[11]符楚迪，潘兵，卢一生，等.椎间盘源性腰痛的诊断及手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（1）：16-19.