前路手术治疗中段颈椎单发转移性肿瘤

吴成如，毛萍，蒋传海，孙国荣，李强

（解放军第105医院骨二科、特诊科，安徽 合肥 230031）

骨骼系统是肺癌和肝癌远处转移第三常见部位[1]，脊柱是骨骼系统中最常见的部位[2]。颈椎转移较为少见，占8%～20%，但是颈椎部位高，活动度大，往往出现生物力学不稳，脊髓神经受压，从而产生神经功能损害甚至瘫痪，且多伴发持续性疼痛，手术治疗在解除疼痛，恢复神经功能，提高生存质量具有良好的效果[3、4]。2009-02-2013-02我们采用前路病椎椎体切除减压、钛网加钛板内固定重建颈椎稳定性方法治疗了10例中段颈椎单发性转移肿瘤患者，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例均来自解放军第105医院肿瘤中心，共10例，男7例，女3例，平均55岁。临床表现为持续性疼痛，均无外伤史。所有患者均有不同程度的神经功能损害表现。肢体肌力Ⅱ-Ⅲ级3例，Ⅲ-Ⅳ级7例；6例患者存在单/双侧的Hoffman征阳性。磁共振检查提示椎体破坏伴相应节段脊髓神经根腹侧受压，后方椎板结构均无明显受累。侵犯椎体包括C43例，C54例，C63例。术前肿瘤中心检查和术后病理证实的原发病灶情况如下：肺癌3例，肝癌3例，胃癌2例，乳腺癌2例。Tomita等[5]脊柱转移瘤评分4～8分，平均5.7分。Harrington分级[6]4级3例，5级7例（表1）。

表1 本组患者一般情况一览表

1.2 手术方法采用纤维支气管镜下插管全身麻醉，取仰卧位，常规颈椎前路右侧横切口，经胸锁乳突肌内缘间隙分离显露至病椎椎体表面，透视定位确认病椎，切除上、下椎间盘和相邻椎体临近病灶面的终板软骨，切除椎体前筋膜，前纵韧带和病椎侧前方颈长肌，后方包括后纵韧带至硬膜囊，选择合适长度充填自体髂骨的钛网植入病灶区域内，钛板于椎体前固定重建病椎稳定性。常规置入引流管引流，术后24～48 h拔除。

1.3 疗效评定术后3月头颈胸支具保护。骨科情况稳定后转入肿瘤中心，根据具体病情决定放、化疗。比较术后，术后3月及末次随访时颈部疼痛的VAS评分和神经功能Frankel分级，随访复查影像学颈椎稳定情况和局部复发情况。

1.4 统计学处理对术前、术后颈椎疼痛的VAS评分，数据以ⅹ+s表示，应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。

2 结果

10例患者手术时间90～120 min，平均110 min，术中出血量500～1000 ml，平均650 ml。所有患者伤口愈合良好，无血管神经损伤、脑脊液漏、感染等并发症。

术前和术后3个月颈部疼痛的VAS评分分别为7.5+1.5和1.7+1.4两者差异有统计学意义，术前Frankel分级为c级4例，d级6例。术后Frankel分级改善1-2级，术前Hoffmann征阳性患者术后仍为阳性。随访1例术后12个月多脏器转移死亡，其余9例平均随访18个月，末次随访时VAS评分1.6+0.6，与术后3月的VAS评分相比两者差异无统计学意义，影像学检查颈椎稳定性恢复良好。

3 讨论

3.1 中段颈椎的定义传统颈椎被分为上颈椎和下颈椎，很少有人提及中段颈椎的概念。Michael G认为结合解剖特点和生物力学特性，可以将颈椎分为枕颈部（C1～2），中段颈椎（C3～6），颈胸段（C7～T12）[7]。中段颈椎椎体肿瘤前路手术具有暴露方便、手术时间短、直接减压、不破坏脊柱的张力带结构特点，特别是单椎体手术能够重建可靠的脊柱稳定性。

3.2 手术适应证的选择近年随着肿瘤发病机制研究和恶性肿瘤综合治疗的进展，患者的总体生存期延长，对生活质量的要求逐渐提高，许多以前无法手术或没有手术价值的脊柱转移瘤手术机会明显增加，对于颈椎转移肿瘤而言，手术干预可以重建结构和稳定性，创造神经功能恢复的条件。根据作者经验，颈椎中段单发转移性肿瘤手术适应证包括：（1）预期生存期超过6个月；（2）难以控制的持续性疼痛；（3）有明确的脊柱不稳；（4）脊髓受压导致神经功能受损[8]。

3.3 手术方式选择颈椎转移性肿瘤的手术方式目前尚未有统一认识，大致有三种方法：（1）经皮穿刺椎体成形术[9]，该方法可以加固病椎和缓解疼痛，但存在有损伤颈部重要结构的风险和无法减压脊髓和神经的缺点[10]；（2）开放性手术：A.单纯性后路椎板切除减压术，改术式破坏了脊柱的张力带结构，加重了脊柱不稳，已废弃B.一期后路减压椎弓根螺钉内固定，该方法有不能直接减压脊髓腹侧和减轻肿瘤负荷，缩小瘤体的缺陷，颈椎椎弓根螺钉亦有损伤脊髓的风险[11、12]；C.前后联合全椎节切除治疗颈椎转移性肿瘤，该方式创伤大，手术时间长，术中失血量多；D.前路椎体切除钛网加钛板内固定治疗颈椎转移性肿瘤。对于中段颈椎单发性转移性肿瘤患者而言，单纯前路手术具有重建脊柱稳定性、手术时间短、失血少、减压充分等优点[13]。本文作者选择一组颈椎中段单发转移性肿瘤来探讨前路手术对于重建脊柱稳定性是否足够，结果证实中段颈椎前路暴露充分，手术时间短，扩大治疗减压充分，神经症状和功能改善显著和纠正脊柱后凸畸形。对于颈椎多发性转移肿瘤是否可以单纯采用前路手术治疗，作者无体会。

颈椎转移性肿瘤并不常见，前路椎体切除，钛网加钛板内固定治疗中段颈椎单发转移性肿瘤患者具有疼痛症状改善明显，充分解除脊髓压迫改善神经功能，重建颈椎稳定性的优点，且取得疗效均满意。

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