以“变异型心绞痛”为主要表现的急性主动脉综合征1例

陈小艳，吴同果（暨南大学第四附属医院（广州市红十字会医院），广东 广州 51022 0）

・病例报道・

以“变异型心绞痛”为主要表现的急性主动脉综合征1例

陈小艳，吴同果
（暨南大学第四附属医院（广州市红十字会医院），广东 广州 51022 0）

急性主动脉综合征；变异型心绞痛

1 临床资料

患者，男，76岁，因“突发晕厥1次伴胸闷4 h”于2015年1月11日入院。入急诊室测血压40～80/30～60 mmHg，颈静脉充盈，行心电图检查示急性下壁及右室ST段抬高（图1、图2），考虑急性心肌梗死，行冠脉造影示左主干及各分支未见明显狭窄，行床边心脏B超提示心包积液，立即予以心包穿刺，抽出约3 mL不凝血后患者血压上升，收入CCU，查体： 脉搏77次/min，呼吸25次/min，血压102/70 mmHg。呼吸稍急促，双侧颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍低，心率85次/min，心律不齐，第一心音强弱不等。既往有“高血压、胃溃疡”病史多年。

入CCU时复查心电图示房颤、ST段已回落至基线水平（图3），住院期间查肌钙蛋白最高为0.375 μg/L，CK-MB最高为25.2 U/L，D-二聚体4380 μg/L，血小板及凝血功能无异常，行床边心脏彩超主动脉根部及主动脉窦均增宽（图4），查胸主动脉CT血管造影（CTA）示（图6）：1.升主动脉右前壁弧形增厚，考虑壁间血肿可能。2.升主动脉轻度扩张。3.心包微量积液。4.双侧胸腔少量积液。予稳定斑块（阿托伐他汀）、控制血压（培哚普利、硝普钠），控制心率（比索洛尔），抗心律失常（胺碘酮），以及对症支持治疗。患者病情好转出院。结合心电图ST段抬高并回落至基线时间短、肌钙蛋白及心肌酶升高均不明显、冠脉造影无明显狭窄、心脏彩超及胸主动脉CTA，患者心电图表现急性下壁及右室ST段抬高故考虑为主动脉夹层（壁间血肿）压迫冠状动脉所致，心包穿刺抽出不凝血后患者心包填塞症状缓解，血流动力学稳定，考虑原因如下：主动脉夹层破口较小、患者低血压状态持续时间较长及心包填塞作用致血流缓慢使血栓形成从而封闭破口。患者出现心电图ST段抬高、心包填塞症状及血流动力学不稳定可排除急性心肌梗死所致。

图1 入院时心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST明显抬高

图2 入院时心电图可见V3R、V4R、V5R导联ST段抬高

图3 入院2 h后心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R、V5R导联ST已回落至基线水平

图4 心脏彩超可见主动脉增宽

2 讨 论

急性主动脉综合征（Acute aortic syndorme，AAS）又被称为急性胸痛综合征[1]，主要包括主动脉夹层（Aortic dissection ，AD）、穿透性主动脉溃疡（Penetrating atherosclerotic aortic ulcer ，PAU）与主动脉壁间血肿（Aortic intramural hematoma，IMH）等。其中主动脉壁间血肿也称为不典型夹层，可能为主动脉中层的滋养血管破裂出血形成血肿所致[2]，有文献指出IMH被广泛认为是主动脉夹层的早期状态或先兆[3]。AIH占急性主动脉综合征的10%～30%，占临床可疑AD的5%～20%，相关死亡率为21%[4]。

急性主动脉综合征疾病多表现为起病急骤，疼痛剧烈，呈刀刺样或撕裂样，而本病例患者整个病程中无胸痛及撕裂样疼痛症状，而是以变异型心绞痛为主要表现，属于临床表现不典型的病例，若只根据该症状及心电图检查则易得出急性冠脉综合征的错误诊断。急性冠脉综合征的诊断主要依据缺血或梗死性心电图动态改变，心肌损伤标记物释放曲线和CAG检查[5]。研究显示高血压是AIH最常见的致病因素[6-7]。此患者有高血压病史多年，追问病史患者2年前有腰背部疼痛史，进一步行胸主动脉CTA提示主动脉增宽（图5），详细的病史为此次诊断提供重要线索。

图5 2012年胸主动脉CTA

图6 入院后胸主动脉CTA可见升主动脉右前壁弧形增厚

诊断急性主动脉综合征时，要排除急性冠状动脉综合征，因两种疾病的治疗方法不同甚至矛盾。目前对不同类型的AAS其治疗方法既相似又有差异[8-9]。患者心包穿刺抽出不凝血，考虑主动脉夹层已有破口，对此治疗的首要目标就是要控制血压到正常低限、缓解疼痛、降低左心室的心肌收缩力、控制心率、减轻血流对主动脉壁的冲击。而急性冠状动脉综合征的治疗，强调防治血栓，常给以双联抗血小板加抗凝治疗。如误诊为急性冠状动脉综合征而使用抗血小板及抗凝药物，会增加主动脉夹层出血风险。IMH手术疗效不确切、降主动脉病变手术效果不优于药物治疗[10]。但如果患者的血流动力学不稳定，考虑有主动脉夹层继续扩展时，应尽早进行影像学检查明确诊断，有急诊手术指征者应及早进行手术治疗[11-12]。

综上所述，当心电图提示ST段抬高时，除考虑冠状动脉本身病变外，还应考虑各种原因引起的冠脉受压情况，例如急危重症-急性主动脉综合征。主动脉综合征临床表现复杂的一种心血管急症，病变除累积主动脉本身，还可累积其他分支血管，造成相应血管的严重狭窄或急性闭塞，出现相应脏器急性缺血表现。故掌握急性主动脉综合征与其他急危重症疾病的鉴别及治疗对临床医生有极大帮助。

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ISSN.2095-6681.2015.011.192.02