短节段固定联合伤椎植骨置钉在胸腰段骨折治疗中的应用效果

程 坚 张智达 张炯华

浙江省余姚市人民医院骨一科，浙江余姚 315400

短节段固定联合伤椎植骨置钉在胸腰段骨折治疗中的应用效果

程 坚 张智达 张炯华

浙江省余姚市人民医院骨一科，浙江余姚 315400

目的探讨胸腰段骨折治疗中短节段固定联合伤椎植骨置钉的应用效果。 方法选择2013年1月～2014年1月余姚市人民医院骨一科收治的腰胸段压缩性骨折及轻中度爆裂性骨折80例患者，采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组各40例。实验组采用短节段固定联合伤椎植骨置钉治疗，对照组实施传统后路短节段固定治疗。通过伤椎椎体恢复度值、伤椎后凸Cobb角、神经功能恢复情况（Frankel评分）、患者疼痛的视觉模拟疼痛评分（VAS）及内固定状况评估两组患者治疗效果。结果术后实验组伤椎椎体恢复度值、伤椎后凸Cobb角、神经功能恢复情况及内固定状况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；术后12个月患者，实验组VAS评分为（0.72±0.35）分，低于对照组的（1.43±0.48）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 短节段固定联合伤椎植骨置钉在胸腰段骨折的治疗中效果良好，可以广泛推广。

胸腰段骨折；短节段固定；伤椎植骨置钉

腰椎段脊柱是人体脊柱中活动度较大的节段，同时也是胸椎和腰椎的移行部位，但也是临床上骨折的高发部位。有文献显示[1-3]，腰胸段骨折在脊柱骨折中所占的比率高于50%。临床腰胸段骨折的致伤原因可以大致分为交通伤、重物伤和高处坠落伤。另外随着工业化的发展和交通工具数量剧增，腰胸段骨折患者数量上升趋势明显。腰胸段骨折经常伴随脊髓、神经损伤等并发症，从而引起一系列不良后果，如椎体压缩或者高度丢失、脊柱后凸畸形、生理弧度改变等[4-6]。因此对于腰胸椎骨折的患者来说，尽早解除脊髓受压，减少脊柱畸形至关重要。传统的短节段固定虽然是目前最常用的治疗方法，但是往往会导致患者伤椎高度不能良好恢复，而且后凸畸形矫正效果也并不好，甚至还会出现断钉、断棒、后期高度丢失、Cobb角变大、继发脊柱不稳、椎管狭窄等[7-9]，从而产生慢性腰背疼痛等疾病。因此，为寻求更好恢复椎体高度、提高脊柱稳定性，本文探讨短节段固定联合伤椎植骨置钉治疗胸腰段骨折的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年1月余姚市人民医院骨一科收治的80例腰胸段压缩性骨折及轻中度爆裂性骨折患者作为研究对象，其中男48例，女32例，年龄18～59岁，平均年龄（32.5±4.3）岁。将患者按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组各40例。两组患者在性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均无严重的意识障碍和器质性病变，TLICS评分[4]情况均为5分（TLICS评分0～3分：不需要手术治疗；4分：既可以保守治疗又可以手术治疗；5分：需要手术治疗）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用传统后路短节段固定方式治疗腰胸段骨折。具体操作方法为：①术前对患者进行全身麻醉（麻醉前6 h内患者不得吃任何食物，4 h内患者不得喝任何液体物质），麻醉成功后，插入气管插管；②使患者处于俯卧位，从后侧入路，显示伤椎以及和伤椎相临的上下两个正常椎体的棘突，小关节突、椎体椎板和横突基底部，检查是否存在伤椎椎板、棘上韧带和关节突损伤；③通过C臂X线机透视引导，在伤椎上下相临的2个正常椎体中植入椎弓根螺钉。探查钉道四周均有明显骨性感，表明钉道正确，随后置入椎弓根钉，置入深度为60%～80%（出椎弓根刚刚进入正常椎体但还未进入椎体骨折处为佳）；④安装棒形椎体复位并进行固定。同时还要依据术前CT或者MRI的检查结果进行椎体切除减压手术。

1.2.2 实验组 实验组采用短节段固定联合伤椎植骨置钉的手术方式进行治疗。具体操作方法如下：①术前对患者进行全身麻醉（麻醉前6 h内患者不得吃任何食物，4 h内不得喝任何液体物质），麻醉成功后，插入气管插管；②使患者处于俯卧位，从后侧入路，显示伤椎以及和伤椎相临的上下两个正常椎体的棘突，关节突和椎板，检查是否存在损伤；③通过C型臂透视引导，在伤椎上侧相临的正常椎体中植入椎弓根螺钉，接下来沿着伤椎椎弓根钻孔，直到C型臂显示钻孔位置达到满意的效果；④利用不同大小直径的手锥把骨隧道逐步扩大，可以根据实际情况用细刮匙进行椎体复位，然后在骨隧道中植入人工骨或者自体松质骨，注意叩实压紧；⑤冲洗手术切口，等到没有明显的出血点后放入引流条，依次逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标及评定标准

①患者伤椎椎体恢复度值，伤椎椎体恢复度=伤椎前缘高度/临近椎体前缘高度×100%[10]。②伤椎后凸Cobb角，通过测量计算得出各阶段伤椎后凸Cobb角，然后进行对比分析。③神经功能恢复情况（Frankel评分），Frankel评分分为5个等级[11]：A：肌肉运动功能完全消失，损伤平面以下深浅感觉完全消失；B：损伤平面以下运动功能完全消失，只存在某些感觉；C：损伤平面以下只有某些肌肉运动功能，不存在有用功能；D：损伤平面以下肌肉功能存在但是并不完全，可以扶拐行走；E：大小便功能和深浅感觉肌肉运动良好，可存在病理反射。④患者疼痛的视觉模拟疼痛评分（VSA），使用一条长约10 cm的游动标尺，两端分别为“0分”和“10分”，0～10分值越高表示疼痛越剧烈[12]。⑤内固定状况评估。根据内固定状况分为优、良、可、差4个等级。对上述各项指标均在术前，术后3 d，术后12个月进行对比分析。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后伤椎椎体恢复度值及Cobb角变化

两组患者治疗前伤椎椎体恢复度值与Cobb角比较没有差异，而治疗后3 d和12个月后伤椎椎体恢复度值均明显高于治疗前（P＜0.05），两组患者术后3 d伤椎椎体恢复度值和Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而术后12个月实验组恢复效果较对照组更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者伤椎恢复度值及Cobb角比较（）

表2 两组患者伤椎恢复度值及Cobb角比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组同时间段比较，#P＜0.05；“+”表示脊柱后凸，“-”表示脊柱前凸

组别 例数 伤椎椎体恢复度值 Cobb角（°）实验组术前术后3 d术后12个月P值对照组术前术后3 d术后12个月P值40 52.4±3.7 95.6±3.2*91.5±2.1*#＜0.05 +14.1±5.6 -5.3±1.7*-2.7±1.2*#＜0.05 40 52.3±3.8 96.3±3.4*95.4±3.0*＜0.05 +14.3±5.7 -5.9±1.8*-4.9±1.4*＜0.05

2.2 两组患者Frankel评分

实验组患者Frankel评分优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者Frankel评分比较（例）

2.3 两组患者VSA评分比较

术前两组VSA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3 d和术后12个月均明显低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3 d评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），实验组术后12个月明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者视觉模拟疼痛评分比较（分，）

表4 两组患者视觉模拟疼痛评分比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别 例数 术前 术后3 d 术后12个月实验组对照组P值40 40 4.38±0.82 4.36±0.81＞0.05 2.73±0.65*2.61±0.63*＞0.05 0.72±0.35*1.43±0.48*＜0.05

2.4 两组患者内固定状况分析

实验组患者内固定状况明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表6。

表6 两组患者内固定状况比较（例）

3 讨论

腰胸段（T11～L2的节段）脊柱骨折是骨科中常见的损伤病之一[13-14]。对腰胸段骨折的治疗一直存在很大的争议。腰胸段骨折的损伤机制和脊柱应力太过集中有关，脊柱应力主要集中在骨折的起始部位，即椎体上方靠近椎弓根基底的内侧部位。目前临床最常用的治疗方法之一是后路经椎弓根螺钉固定手术治疗[15-16]，但是往往会导致患者伤椎高度不能良好恢复，而且后凸畸形矫正效果也并不好，甚至还会出现断钉、断棒、后期高度丢失、Cobb角变大、继发脊柱不稳、椎管狭窄从而产生慢性腰背疼痛等各种疾病。传统的后路短节段固定术式（SSPI）通过将螺钉拧入与骨折椎上下相邻的椎弓根及椎体，纵向撑开加压，通过前、后纵韧带紧张，使椎管前方的碎骨片、突入的椎间盘等不同程度复位的方式进行手术治疗[17]。这种双平面固定式对伤椎的间接复位有良好的效果，椎体撑开复位后，外观形态高度有所恢复，但椎体内骨小梁不能完整修复，椎体内有较大的空隙，仅被纤维结缔组织填充，形成“蛋壳椎”，为伤椎高度的丢失埋下隐患[18]。短节段固定式手术治疗方式内固定失败率竟然高达40%～45%，而单纯的椎弓根钉系统固定方式远期并发症高达21%[19]，其中包括Cobb角增加、断钉、断棒、螺钉松动弯曲等。另外，短节段固定联合伤椎植骨置钉的治疗方式经生物力学研究证实具有以下优点：①可直接施加顶推力，复位直接，符合“延长前柱，缩短后柱”的复位标准；②降低内固定系统悬挂效应和平行四边形效应，稳定性增加；③维持椎弓根和关节突及横突的连续性；④分散应力，使得椎体内的松质骨得到快速修复。

随着医疗技术的发展，国内外对胸腰段骨折治疗方式的深入研究，胸腰椎段骨折治疗方式也多式多样。有研究表明[20]，把短节段固定方式和伤椎椎骨置钉的治疗方式联合起来，取长补短，既可以保证患者椎体高度恢复良好，又能减少内固定失败率，同时还可以减少Cobb角增加、断钉、断棒、螺钉松动弯曲等一系列术后并发症的发生率。本研究结果表明，对实验组患者实施短节段固定联合伤椎椎骨置钉与传统后路短节段固定治疗比较，实验组患者伤椎椎体恢复度、神经功能恢复情况和内固定状况评估均显著提高，而伤椎后凸Cobb角和患者疼痛的视觉模拟疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05），说明短节段固定联合伤椎椎骨置钉在腰胸段骨折患者手术治疗中起到良好的作用，与单纯地采用传统的后路短节段固定治疗方法相比较效果非常显著，短节段固定和伤椎椎骨置钉可以起到相辅相成的作用，可以作为治疗胸腰椎段骨折的首选方式。

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Application effect of short-segment fixation united vertebral bone screw placement treatment of thoracolumbar fracture

CHENG Jian ZHANG Zhida ZHANG Jionghua
The First Department of Orthopaedics,People's Hospital of Yuyao City,Zhejiang Province,Yuyao 315400,China

Objective To discuss the effect of application of short-segment fixation united vertebral bone screw placement treatment on thoracolumbar fracture.Methods From January 2013 to January 2014,in the First Department of Orthopaedics,People's Hospital of Yuyao City,80 patients with thoracic spinal compression fractures and mild to moderate blowout fracture were selected and divided into experiment group and control group,with 40 cases in each group, according to random number table.The experiment group was given short-segment fixation united vertebral bone screw placement,while the control group was given traditional posterior short-segment fixation.The restoration of vertebral body value,vertebral kyphosis Cobb angle,neurological recovery(Frankel score),pain visual analog scale(VSA)and fixed status of the two groups were observed to assess the therapeutic effect.Results After the surgery,the restoration of vertebral body value,vertebral Cobb angle,nerve function recovery situation and fixed condition evaluation in experiment group were better than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01); after surgery 12 months,VAS in experiment group(0.72±0.35)scores,this was lower than that in control group[(1.43± 0.48)scores],the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The application of short-segment fixation united vertebral bone screw placement treatment of thoracolumbar fracture has good results and is worthy of popularization.

Thoracolumbar fracture;Short-segment fixation;Vertebral bone screw placement

R683.2

A

1673-7210（2015）11（c）-0105-04

2015-06-08本文编辑：苏 畅）

浙江省余姚市科技计划项目（2012Y08）。

程坚（1979.7-），男，副主任医师；研究方向：脊柱创伤的治疗。