公立医院财务风险与管理

摘 要：随着包括医药卫生体制改革在内的各项改革的不断全面深化，公立医院内、外部环境发生了很多、很大的变化，公立医院的财务风险也随之在不断扩大，切实加强公立医院财务风险管理越来越重要。文章通过对公立医院财务风险与管理现状的阐述及其来源与成因的分析，提出了加强公立医院财务风险与管理的主要防范与控制措施。

关键词：公立医院 财务风险 管理

中图分类号：F234

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）08-105-03

近年来，随着我国社会主义市场经济体制逐步完善和医药卫生体制改革的不断深化，随着公共财政框架的建立和各项财政改革的深入以及新的《医院财务制度》和《医院会计制度》的执行，尤其是2015年1月，国务院医改领导小组决定在江苏、安徽、福建、青海四个省开展综合医改试点，公立医院的内、外部环境发生了很多、很大的变化。为此，切实加强公立医院的财务风险与管理，建立健全公立医院财务风险防范机制，就显得非常必要。

一、医院财务风险与管理概念

医院财务风险是指医院在各项财务活动过程中，由于内外环境中各种难以预料或无法控制的因素作用，使财务系统运行偏离预期目标而形成经济损失的可能性①。医院财务风险有广义和狭义之分，广义的财务风险是指医院财务活动过程中所面临的全部风险;狭义的财务风险指由于资本结构中负债资本所占比例较大，造成单位不能按期还本付息所造成的风险，也称为负债风险或筹资风险②。

医院财务风险管理就是医院对其在理财过程中存在的各种风险进行识别、度量、分析，并及时采取经济、合理、可行的应对策略进行防范与控制，以保障医院的理财活动得以安全、正常地开展，保证医院经济利益免受损失的管理活动。

二、我国公立医院财务风险与管理现状

1.市场占有率逐步降低。2013年11月12日中国共产党十八届三中全会通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，其中关于深化医药卫生体制改革的内容里明确规定：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。”随着国家医药卫生体制改革的不断深化，对于民营医院的支持政策逐步明朗，未来国家还将出台一系列细化政策，社会办医的政策障碍将逐步被破除。对于公立医院而言，其市场份额将会逐步缩减，伴随着市场大潮下各种不确定因素的介入，随之而来的便是财务风险问题。

2.负债经营现象普遍。随着医疗市场竞争日趋激烈，各家公立医院为抢占有限的医疗市场资源，不断地进行改扩建、购买高精尖医疗设备等，为此，在政府投入严重不足和社会资本介入不多的情况下，各家公立医院基本上都采取的是负债经营。例如，2012年卫生部卫生发展研究中心发布了《县级公立医院经济运行研究报告》，该报告显示，2011年，全国5311家县级公立医院中，36.7%的医院存在资产负债，为有资产负债数据以来的最高值。县级公立医院长期债务规模达到658.5亿元，其中基本建设和设备负债占73%。公立医院如长期背负沉重的债务参与竞争，将不利于深化医改，它将会造成公共医疗费用的攀升，催生新的看病贵现象。这种负债经营，也会进一步加大医院的运营成本，将有可能导致医院负债失控，甚至很可能会造成医院资金链的断裂，从而进一步严重制约医院的可持续发展。

3.固定资产购置浪费较重。各家公立医院有时出于抢占医疗市场资源目的，购置了一些大型医疗设备，但在大型医疗设备采购过程中，缺少有关设备的技术、市场和财务的可行性分析报告，或虽有报告但实际流于形式。对设备的先进性、市场前景和设备使用后产生的未来现金流量没有进行科学的论证、分析，盲目购置造成资金的浪费，形成固定资产利用率不高、投资效果较差、投资回收期较长的不良局面，甚至使医院背上沉重的经济负担。

4.应收账款风险普遍存在。医院的应收账款主要由病人的医疗欠费构成，例如：病人因医疗纠纷而拒绝向医院支付医疗款，病人因经济困难等原因在产生医疗欠费后私自离院，医院因实施人道主义救助与开通急救“绿色通道”而产生的医疗欠费等。此外，医院因违规治疗和不合理用药等原因而遭到医疗保险机构拒付的现象也时有发生，还有医院因内部控制不完善而发生的少收费、漏收费、“人情费”及私立“小金库”现象等，这些都直接影响到医院财务成果的真实性。

5.成本核算制度执行不力。依据财政部2010年12月份印发的新的《医院财务制度》和《医院会计制度》，公立医院应加强成本核算，强化成本控制。但目前大部分公立医院的成本核算工作并没有按新的《医院财务制度》和《医院会计制度》执行，使得成本归集不完整，成本核算不全面，进而产生相应的财务风险。

3.医院预算管理流于形式。新的《医院财务制度》同样强化了预算管理，但目前大部分公立医院的预算管理工作也并没有执行到位，存在较严重的形式主义。例如，在预算编制环节，各科室、部门的积极性、主动性不够，存在工作敷衍了事现象，制定数据不够严谨、准确性不高，预算合理性、实用性不强。此外，在一些醫院，仍存在预算编报“两张皮”现象，即对外报送的预算与对内执行的预算不完全一致，有的医院甚至根本就是两套完全不一样的预算③。

三、我国公立医院财务风险来源与成因分析

1.外部主要原因。

（1）政策风险。政策风险是公立医院由于国家或地方政府的政策变化而引起的风险。当前，随着综合医改试点工作的逐步推行，政策风险日益增多，主要如下：医疗服务价格收费标准的调整;药品加成政策的取消，统一实行药品零差价销售;财政补助政策调整;医保支付政策的变化等。政策风险具有不可预测性、强制性和涉及面广等特点。政府物价主管部门如在物价政策出台前不进行充分论证、调研，对医院和患者都将造成重大且直接影响，2015年3月底的重庆医改事件便是典型的例证。

（2）利率和汇率风险。利率风险是指资本市场上因为利率变动而使医院在资本筹集活动中可能发生的损失，具体表现为医院因筹资决策不科学、合理，开展资金筹集的时间、方式不合理，从而使医院可能蒙受的经济损失。

汇率风险也叫外汇风险，是以外币计价的资产与负债因外汇汇率波动而引起的价值上涨或下降的不确定性，它可能使以外币计价的资产与负债的关系人受益或受损。如：医院通过外汇支付方式从国外采购或租赁大型医疗设备和进行国外贷款时，就有可能存在汇率风险。

（3）科学技术进步风险。随着经济的发展和人类科学技术的进步，消除了一些风险，但同时又产生了一些新的风险，尤其是当代高新技术的开发与应用，使风险的发展性更为突出④。医院一般都拥有不少高精尖仪器、设备，随着时间的推移和科学技术的发展进步，会产生固定资产的无形损耗，导致购置的实物资产发生贬值。

（4）经济合同风险。经济合同风险是指由于经济合同本身约定不明确、不合法等造成经济合同难以执行、不能执行或合同当事人不愿意履行合同而引起的风险，如价格风险、质量风险、法律风险等。

2.内部主要原因。

（1）财务风险管理整体意识不强。目前，公立医院领导班子成员，尤其是主要领导，基本上均来自临床一线的医学专家，他们在医学领域具有较高的造诣，但对于医药卫生政策、行政管理、市场营销、金融、财务、审计等知识了解得不够，甚至有的基本不了解，为此，虽然公立医院设有相应的管理职能部门或岗位在负责日常的具体工作，但由于缺乏相关领导必要的、有力支持，公立医院财务风险管理整体进展缓慢，有的甚至没有进展。

（2）财务会计人员综合素质不高。当前，不少医院的财务会计人员，甚至是财务部门的负责人，在日常工作中仍注重记账、算账、报账等会计核算环节，轻视了财务管理环节，尤其是财务风险意识不够强烈，缺乏相应的财务风险管理机制。对新的财务会计知识，尤其是医院筹资、投资知识缺乏全面、正确认识，不能为领导层提供科学的决策依据。此外，随着近年来改革的不断深化，将公立医院也带入了一个复杂多变的环境中，给财务管理人员也提出了新的问题。

（3）内部控制工作不到位。目前，大多数公立医院管理仍处于传统的经验型管理阶段，医院管理层习惯于行政指挥，轻视内部控制，缺乏严格的管理制度和科学的管理办法。无章可循、有章不循、制度流于形式等现象较为突出，财务监督的作用也没有得到充分、有效的发挥，致使医院内控不到位而存在的风险不可小觑。

四、我国公立医院财务风险主要防范与控制措施

1.提高医院领导层的财务风险意识和掌控风险的能力。公立医院领导层应在做好医疗管理的同时学习并掌握一些基本的财务知识，提高对财务工作的认识，不断培养、树立自身的财务风险管理意识，并把财务风险意识贯穿到医院管理的全过程中，要在管理过程中学会用科学、发展的眼光认识、处理财务风险。只有领导层的风险意识加强了，才能引导医院全体员工参与、做好财务风险管理工作。

2.加强对财务会计人员的培训，提高财务会计人员综合素质。财务会计人员是处理会计信息、开展会计核算和进行财务管理的当事者，其综合素质的高低直接影响到医院财务风险的管理水平。为此，公立医院要像重视医护人员的后续教育和培训一样，加强对财务会计人员的后续教育和培训，不仅要经常组织财务会计人员学习财经知識，提高其业务素质，而且要经常对财务会计人员进行法制教育和职业道德教育，增强其责任心和自觉性，提高其政治思想素质。

3.积极分析研究各种外部风险，提高适应外部宏观环境变化的能力。外部环境最重要的是国家政策、市场环境、经济环境。外部环境的不利变化会对医院财务风险管理活动产生重要影响，尤其是在当前包括全面深化医药卫生体制改革在内的全面深化改革时期，医院更应增强对外部环境的关注度，并认真进行分析、研究，适时调整财务管理政策，制定多种应变措施，提高医院对外部环境变化的适应能力和应变能力，努力降低因外部环境变化给医院带来的财务风险。

4.加强制度建设，建立健全各项内部控制措施。制度建设是医院的一项基础工程，是医院实行科学化、规范化、精细化管理的客观需要，是医院防范财务风险，实现稳健经营的前提。内部控制是单位为履行职能、实现总体目标而应对风险的自我约束和规范的过程⑤。公立医院应切实按照2014年1月1日起施行的《行政事业单位内部控制规范（试行）》的要求，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行全面、有效防范和管控。

5.强化成本管理，增强医院竞争力。成本管理的目的是全面、真实、准确地反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。成本核算的意义在于，成本核算信息是制定医疗服务价格和建立基本医疗保险结算制度的重要依据;成本核算工作是医院科学管理的重要手段;成本核算工作是完善分配制度、实施员工激励管理的重要前提⑥。公立医院应从加强自身经营管理、实现医院经济价值、提高自身竞争力的角度出发，严格按照新的《医院财务制度》和《医院会计制度》，合理划分成本核算对象、科学归集和分摊成本、准确核算成本、及时分析和控制成本，切实做好成本核算和管理的各项工作。

6.加强预算管理，增强预算执行力。医院应按照新的《医院财务制度》的要求，实行全面预算管理，要建立健全预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等完整的预算管理制度。预算编制的方法要科学、合理，要根据医院各项收支项目的特点，采取不同的预算编制方式。在没有经过一定程序讨论同意的情况下，不得随意调整预算。对预算执行过程中发现的差异，应及时分析并采取改进措施，确保预算的执行。

7.加强经济合同管理，维护医院合法权益。经济合同是本单位与外部发生经济业务往来的重要依据，经济合同管理已成为单位内部管理的一项重要内容⑦。鉴于经济合同种类繁多、涉及领域广泛、管理部门较多，为此，首先要建立职责明确、科学规范的经济合同管理制度;其次要建立经济合同事前控制制度，对外签订的经济合同在经办部门拟定初稿后，要经过相关业务部门（如财务、审计、纪检、监察、医疗设备、总务、基建等管理部门）的审核，重大经济合同还要咨询医院聘请的法律顾问进行把关，属于医院重大经济事项的，还应当经医院领导班子集体讨论并形成一致意见后，由医院法定代表人或法定代表人书面授权相关人员签订合同;再次要建立经济合同履行过程的监督检查制度，要特别重点加强对医院后勤各类服务业务外包合同、基本建设和零星修缮合同、融资租赁合同、医疗设备等维修保养合同、医疗服务合作合同等的监管，以切实维护医院合法权益，促进医院各项事业健康发展;最后是要建立责任追究制度。

8.适当实行风险分担，有效转移风险。风险分担是是风险应对策略之一，常见的风险分担方法有业务分包、购买保险等。业务分包是指将带有风险的活动转交给其他企业或个人来完成从而达到分担风险的目的;购买保险是将未来将要发生的风险转移给保险公司，将不确定的损失转变为确定的成本（即保费支出）。例如：医院可以将以下业务进行分包：后勤服务业务、医疗设备维修保养业务、计算机软件维保业务、人事代理业务等;医院也可针对当前医患矛盾突出、紧张形势，购买诸于职业责任保险、公众责任保险、侵权责任保险等责任保险。

9.抢占内部审计新领域——风险管理⑧。开展风险管理服务活动，既是医院生存和发展的迫切要求，也是内部审计本身生存和发展的需要，特别是在当前全面深化改革的宏观环境下，尤其如此。风险管理审计是指采用一种系统化、规范化的方法，确定医院风险管理有效性的过程，包括确认和评价医院目标设定、风险识别、风险应对及监督等活动的缺陷和缺陷等级，分析缺陷的形成原因，提出改进风险管理的建议，从而帮助医院实现目标⑨。医院内部审计机构及其人员，要定期或不定期对医院财务风险与管理进行分析、评估，根据评估结果选择组织开展相应的审计项目，要认真查找财务管理过程中存在的问题、薄弱环节及潜在的风险，及时向领导层反馈并提出相应的审计意见和建议，从而充分发挥内部审计在医院治理、风险和控制中的作用，更有效地实现内部审计为医院增加价值和改善运营的目标。

注释：

①徐超，洪学智，邓盼，李平，李袆迪，戴力辉.基于内部控制框架的公立医院财务风险分析[J].医学与社会，2014，27（2）：1

②訛王琨，张清芝，郑二维，王紫巍.基于主成分分析法构建公立医院财务风险预警模型的研究[J].中国卫生经济，2011，30（11）：80

③方增华.浅谈医院预算管理问题与对策[J].中国农村卫生事业管理.2013，33（11）：1236

④张彪.保险理论与实践[M].合肥：安徽人民出版社，2009.003

⑤财政部会计资格评价中心.高级会计实务[M].北京：经济科学出版社，2013

⑥财政部社会保障司，卫生部规划财务司.医院财务制度——基层医疗卫生机构财务制度講解[M].北京：中国财政经济出版社，2011.48-49

⑦卫生部规划财务司.卫生系统内部审计操作指南[M].北京：人民卫生出版社，2012.217

⑧王硕.财务人员内部审计技巧与错弊防范[M].北京：经济科学出版社，2010.8

⑨张庆龙.成为明日胜任的内部审计师[M].北京：中国财政经济出版社，2014.169

（作者单位：安徽医科大学第二附属医院 安徽合肥 230601）

[作者简介：方增华（1970—），男，安徽人，本科，高级会计师，国际注册内部审计师（CIA）]

（责编：若佳）