市级“三甲”医院静脉药物配置中心不合理用药医嘱实例分析

姚金凤，张瑞锋

（首都医科大学燕京医学院，北京101300）

市级“三甲”医院静脉药物配置中心不合理用药医嘱实例分析

姚金凤，张瑞锋

（首都医科大学燕京医学院，北京101300）

目的分析我院常见不合理用药医嘱的类型，促进临床合理用药，增强患者用药安全性。方法对我院静脉药物配置中心（PIVAS）2014年1—6月审核发现的不合理用药医嘱进行统计、分析。结果执行配液医嘱共1 160 346条，审核发现不合理用药医嘱149条，占总医嘱量的0.13‰。不合理用药的类型主要包括静脉药物溶媒选择不当、配伍禁忌（包括药理性和物理性、化学性配伍禁忌）、给药途径错误、医嘱书写错误、混合后药物浓度过大、药物适用人群错误等情况。结论通过分析不合理医嘱，加强医生和药师的沟通，提高医务人员的药学专业知识水平，促进临床合理用药。

静脉药物配置中心；不合理医嘱；实例分析

2002年卫生部、国家中医药管理局印发《医疗机构药事管理暂行规定》（卫医发［2002］24号），其中第二十八条的内容是“医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应”［1］。在这一政策的鼓励下，很多医院着手发展静脉药物的集中配置服务，筹建了静脉药物配置中心（PIVAS）。周口市中心医院作为豫东南地区一家综合性的“三甲”医院和多家医学院校的教学医院，于2012年正式启动PIVAS，目前已为34个临床科室配置长期医嘱静脉液体。为提高药品配置质量，促进临床合理用药，PIVAS成立以后，我院组织专门的执业药师在静脉配置中心负责审核输液医嘱的合理性。通过处方审核发现，临床确实存在不合理医嘱，而且部分不合理医嘱频繁出现。为了加强医生和药师的沟通，促进合理用药，现将我院2014年1—6月不合理用药的医嘱进行统计，并分析总结不合理医嘱的类型、原因，以期为临床医师和药师提供用药参考，引起临床用药相关人员足够的重视，最终共同促进临床合理用药，确保患者用药安全有效。

1 资料与方法

资料来源于2014年1—6月我院PIVAS执行的1 160 346条配液医嘱。药师依据合理用药监测系统、药品说明书、药学专业书籍和国内外公开发表的文献资料等，对静脉输液医嘱进行分析。

2 结果

在1 160 346条配液医嘱中，共审查出不合理医嘱149条，占总医嘱量的0.13‰。不合理用药的类型主要包括输液溶媒选择不当、配伍禁忌（包括药理性和物理性、化学性配伍禁忌）、超剂量使用、给药途径错误、医嘱书写错误、混合后药物浓度过大、药物适用人群错误等情况。静脉药物配置不合理医嘱情况见表1。

表1 静脉药物配置不合理医嘱统计

3 分析与讨论

3.1 溶媒选择不合理

每种药物都有特定的化学结构，因此具有不同的理化性质，在不同的溶媒中稳定性也不同。溶媒的pH值、离子强度、广义的酸碱催化作用等有可能影响药物的稳定性，导致混合后出现浑浊、沉淀、变色等现象，从而导致药效降低或药物失活。因此，应根据药物本身的理化性质和稳定性，选择适宜的溶媒。临床静脉输液中使用最多的溶媒是0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液和5%葡萄糖氯化钠注射液。现将常见的溶媒误用情况列举如下（药品名称后的标注为不合理医嘱数）。

3.1.1 不宜使用葡萄糖注射液为溶媒的药物实例（1）注射用泮托拉唑钠（30例）。说明书规定泮托拉唑注射液应该在临用前将10m l 0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100～250ml中，稀释后供静脉滴注，要求15～60分钟内滴完。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其他溶媒或其他药物溶解和稀释。临床医嘱的错误在于将泮托拉唑与5%葡萄糖注射液100m l配伍，因pH值偏低，降低了溶液的稳定性。该药在不合理医嘱中占的比例最大，应当引起医生和药师的关注。（2）呋塞米注射液（12例）。说明书规定呋塞米不能用葡萄糖稀释，因其为加碱制成的注射液，碱性较高，故静脉注射应用生理盐水稀释。同时，常规剂量静脉注射时间应超过1～2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg。多数医嘱错在将呋塞米与葡萄糖注射液合用。（3）依达拉奉注射液（6例）。本品原则上必须用生理盐水稀释，因其与各种含有糖分的溶液混合时，可使本身浓度降低，所以不能和葡萄糖注射液、高能量溶液、氨基酸制剂混合或由同一通道静脉滴注。临床医嘱容易误用葡萄糖注射液为溶媒。（4）醋酸去氨加压素注射液（2例）。说明书中规定该药用生理盐水稀释至50～100m l，在15～30分钟内静脉滴注。临床医嘱常误用葡萄糖注射液为溶媒。（5）盐酸氨溴索注射液（2例）。盐酸氨溴索与葡萄糖溶液中普遍存在的微量甲醛发生反应会形成一定数量的降解产物，影响疗效，因此不能用葡萄糖注射液作为溶媒。建议用生理盐水溶液和林格氏液作为本品混合给药溶媒。（6）依托泊苷注射液（2例）。依托泊苷在葡萄糖中不稳定，可形成微细沉淀。本品应用0.9%氯化钠注射液稀释后的溶液，且只可静脉滴注给药，给药速度不可过快。另外，依托泊苷注射液稀释后浓度不能超过0.25 mg/m l，否则可能会导致药物晶体的析出［2］，本品稀释后的溶液应立即使用，若有沉淀产生严禁使用。（7）注射用奥美拉唑钠（10例）。奥美拉唑为强碱性药物，在pH＜9的环境中极易分解，多出现变色现象，故此类药物的溶媒只限生理盐水，且溶媒量不宜过大。临床上常用葡萄糖注射液或大于100ml的溶媒滴注，易使其稳定性降低。正确的稀释方法是在临用前将10ml专用溶剂注入奥美拉唑冻干粉小瓶内，禁止用其他溶剂溶解。溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml，稀释后静脉滴注。本品溶解后必须在2小时内使用，推注时间不少于20分钟。在静脉滴注过程中发生药液变色，很多时候是由于医生处方没有严格按照说明书使用稀释剂造成的。

3.1.2 不宜使用0.9%氯化钠注射液为溶媒的药物实例（1）葡萄糖酸钙注射液（12例）。说明书中规定葡萄糖酸钙注射液应用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5 m l。临床医嘱常误用0.9%氯化钠注射液为溶媒。（2）注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素（2例）。本品应用25%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；静脉滴注用5%葡萄糖注射液500 m l溶解后滴注，不能用0.9%生理盐水作为溶媒。（3）二羟丙茶碱注射液（4例）。药品说明书规定，本品静脉滴注时以5%或10%葡萄糖注射液稀释，不能用生理盐水稀释，否则易生成沉淀。（4）阿奇霉素注射液（2例）。生理盐水与阿奇霉素易发生沉淀，应用葡萄糖注射液作为溶媒。（5）注射用甘草酸二胺（2例）。本品为冻干粉针剂，正确的用法应该是先用灭菌注射用水溶解后再用10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，而不能用生理盐水作为溶媒。（6）多烯磷脂酰胆碱注射液（2例）。本品严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液、林格氏液等）稀释。若要配制静脉溶液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%～10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他溶液配制，混合液pH值不得低于7.5，配制好的溶液在输注过程中保持澄清，只可使用澄清的溶液。（7）脱氧核苷酸钠注射液（2例）。说明书规定将本品加入250m l的5%葡萄糖注射液中缓慢滴注（每分钟2ml），不能与其他注射液混用。临床医嘱常用生理盐水作为溶媒是不合理的。

3.2 物理性、化学性配伍禁忌

物理性配伍禁忌是指药物配伍时发生了物理性状变化，破坏了外观性状，造成使用困难；化学性配伍禁忌是指在配伍过程中发生化学变化，例如出现沉淀、发生氧化还原及变色反应等，使药物失效［3］。在临床医嘱中，有一部分不合理用药是因为处方中多种成分之间的物理化学配伍变化而影响了药物疗效。现将实际工作中遇到的容易产生配伍变化的实例列举如下。

（1）呋塞米与多巴胺共同溶于5%葡萄糖注射液250 ml（8例）。呋塞米与多巴胺有配伍禁忌，当二者以1∶1混合后有白色沉淀生成。（2）维生素C注射液与核黄素磷酸钠注射液联合用药（2例）。维生素C具有强还原性，核黄素为两性物质，氧化性大于还原性，两者配伍会发生氧化还原反应而失去应有药效。（3）维生素C注射液、维生素B6注射液与速效胰岛素混合用药（4例）。维生素B6与胰岛素合用可能会导致低血糖，维生素C与胰岛素混合后药物的稳定性或疗效下降。（4）参麦注射液（中成药）与5%葡萄糖注射液、氯化钾注射液合用（2例）。参麦注射液为中成药，大部分中药注射液与0.9%氯化钠注射液配伍后可能会因盐析等作用产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生［4］。（5）水溶性维生素与5%葡萄糖氯化钠注射液、氯化钾注射液混合使用（2例）。水溶性维生素不能与电解质溶液合用，该医嘱处方中的氯化钠、氯化钾注射液均为电解质溶液。（6）低分子右旋糖酐注射液与葡萄糖注射液、复方丹参注射液混合使用（2例）。复方丹参注射液与低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液配伍时，6小时内溶液的pH值、颜色、澄明度明显变化，溶液中2.5μm以上的微粒随溶液放置时间的增加而显著增加。（7）丙氨酰谷氨酰胺注射液配伍不当（2例）。本品是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应至少和5体积的载体溶液混合（例如：100 ml本品应加入至少500 ml载体溶液），混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%［5］。此外，将本品加入到载体溶液中时，必须保证它们具有可配伍性，保证混合过程是在洁净的环境中进行，还应保证溶液完全混匀。本品加入其他成分后，不能再贮藏。临床医嘱常配置的本品溶液浓度不合理或存在配伍禁忌。

3.3 药理性配伍变化

药理性配伍禁忌是指配伍后发生药效变化、增加毒性等。如胰岛素与氨茶碱注射液或磷酸地塞米松注射液配伍时都会使药效降低；盐酸多巴胺与甲磺酸酚妥拉明联合应用会使药效降低［6］；氯霉素，环丝氨酸，乙硫异烟胺，盐酸肼酞嗪，免疫抑制剂包括肾上腺皮质激素、环磷酰胺、环孢素、异烟肼、青霉胺等药物可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾的排泄，可引起贫血或周围神经炎。注射用泮托拉唑钠［7］、注射用炎琥宁［8］、头孢唑肟钠［9］、注射用夫西地酸钠［10］等与维生素B6也存在配伍禁忌，在我院PIVAS审核输液医嘱时发现，对这些药物存在不合理配伍现象。

3.4 其他

我院其他情况的不合理医嘱主要包括：（1）给药途径错误，如硫酸特布他林雾化液、吸入用布地奈德混悬液，此医嘱应为雾化吸入，错下成静脉滴注（2例）。（2）医嘱书写错误，小数点位置错误，如处方中生理盐水250 ml，薄芝糖肽1.8 mg，用药量应为18mg薄芝糖肽，由于医生一时疏忽，将小数点位数弄错；生理盐水1ml，美洛西林3.0 g，其中生理盐水用量应为100ml，也是属于小数点位数弄错（2例）。（3）混合后药物浓度过大，如生理盐水100ml，头孢替安2.0 g，混合后头孢替安浓度过大。（4）药物适用人群弄错，如左氧氟沙星18岁以下人群禁用。

4 讨论

自我院静脉药物配置中心成立以来，全院因静脉溶液配置不当所致的不合理用药已大大减少，但从目前的统计结果来看，不合理医嘱的比例仍然较高。（1）从不合理医嘱的类型来看，以选错溶媒导致的不合理用药案例最多，这源于医生对药物理化性质不了解，事先没有和药师有效沟通；（2）从科室分布来看，以心血管内科的不合理医嘱最多，究其原因可能是治疗心血管疾病的药物种类繁多，各个药物虽然疗效相似，但理化性质和体内代谢情况有很大差异，所以适用的溶媒、配伍禁忌都各不相同，这一点应该引起医生和药师的重视；（3）从药物种类来分析，涉及不合理用药的药物包括西药、中成药和生物药物，西药因为种类繁多，商品名称多种多样，导致用药混乱、不合理配伍等情况尤为严重。

针对我院出现的不合理用药情况，可采取以下措施加强对静脉药物配置环节的管理：（1）加强临床医师和药师的有效沟通，及时处理不合理医嘱。（2）完善和更新医务人员的药学专业知识，深入了解并掌握药物的性质、适应证、用法用量、给药途径、禁忌证及配伍性［11］。具体形式可以是组织药师开办合理用药的学术讲座，邀请各临床医师参加，或由医院临床药学部收集药品说明书整编成册，发给医务人员以供用药参考。（3）研究表明，具有硕士学位的医生比仅仅通过执业医师资格考试或者本科水平的医生较少开具不合理处方，所以加强医生的学历教育，减少不合理静脉输液处方的比例，对于促进临床合理进行静脉药物配置也是一条有效的途径［12］。针对本院的具体用药情况，制订适当的处方指导原则，并定期组织本院医生和药师共同学习、讨论，让处方指导成为常态化教育［13］。（4）推行个体化给药。目前我院的不合理医嘱案例多数是在审核医嘱时发现的，很少分析患者的具体情况，所以不排除有遗漏的情况。为了全面加强不合理用药监管，还要结合患者的年龄、性别、病情、肝肾功能等具体生理病理情况，做到个体化给药。（5）成立药物和治疗委员会以及药物信息中心加强医嘱监督［13］。

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1671-1246（2015）18-0134-04