基于村民视角的村级医患信任现状及影响因素探讨*

张溪婷，王晓燕，彭迎春，赵 博，陈秉喆，孙德婧

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069，1114933898@qq.com)

基于村民视角的村级医患信任现状及影响因素探讨*

张溪婷，王晓燕**，彭迎春，赵 博，陈秉喆，孙德婧

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069，1114933898@qq.com)

目的 分析基于村民视角的村级医患信任现状及其影响因素。方法 采取目的抽样的方法，选取北京市H区作为调研地点，对其所辖的14个乡镇下辖的80个行政村采取信任问卷的方式进行信息调查。结果 在350名被调查的村民中有301名村民对村卫生室医患关系持肯定态度，共占86.00%;有44名村民对村卫生室医患关系持中立态度，占12.57%;仅有5名村民对村卫生室医患关系持否定态度，占总比例的3.43%。基于血缘亲缘的关系村民对村卫生室和乡村医生更为信任，但是技术水平与服务能力是影响医患信任的主要因素。结论 乡村医生与村民处于相同的村落当中，具有共同的生活环境、人际关系、道德观念，彼此之间的人际信任较高。置身于诊疗活动当中，人际关系与诊疗关系共同作用形成现有的医患信任，实质上是人际信任掩盖了技术上的不信任。转型社会中，如何提高村卫生室的服务能力，实现村卫生室真正的医患互信是医改的重要内涵。

村卫生室;医患信任;医患关系;村民视角

村卫生室及乡村医生作为农村三级医疗卫生服务网的网底和村民健康的守门人，其在农村医疗卫生服务当中的重要程度不言而喻。李克强总理在2014年3月的《政府工作报告》中增加了“让群众就近享受优质医疗服务，构建和谐医患关系”这一医改新目标;2014年6月，国家卫生计生委等5部门联合发布了《村卫生室管理办法(试行)》(以下简称《办法》)，意在“为加强村卫生室管理，明确村卫生室功能定位和服务范围，保障农村居民获得公共卫生和基本医疗服务”。新目标的提出与《办法》的出台体现了政府对村级医疗卫生服务的重视。而医患关系的核心就是为实现双方的相互期望而建立起彼此信任，［1］也是医患双方在信任的基础上建立起的良好互动。因此，探索村卫生室的医患信任现状，分析影响村级医患信任的主要因素对于构建村卫生室和谐的医患关系具有重要意义。

1 资料来源与方法

本研究采取目的抽样的方法，选取北京市H区作为调研地点，对其所辖的14个乡镇下辖的80个行政村采取信任问卷的方式进行信息调查。在每个乡镇采取分层抽样的方式选取5个行政村，在每个行政村随机抽取村民5人作为问卷调查对象，累计调查村民350人。发放问卷350份，回收有效问卷350份，有效率100%。

问卷涉及乡镇卫生院及村卫生室两个层面，在课题组对信任理论研究的基础上，通过信任量表的方法对村民家庭信任、庄亲信任、社会信任以及医患信任四个维度进行比较。

本文在对问卷进行分析的基础上，试图通过乡村两级部分因素的比较，描述乡村医疗卫生服务当中的“网底”——村卫生室的医患信任现状，并从患者医疗服务需求的角度对其影响因素加以探讨。

本研究当中的信任程度评价采用Likert scales五点计分法，很不同意为1分，比较不同意为2分，一般为3分，比较同意为4分，完全同意为5分。

2 结果分析

2.1 村卫生室医患关系整体较好

研究发现，村卫生室的医患关系整体较好。在村民对农村医患关系的总体评价中，有301名村民对村卫生室医患关系持肯定态度(包括“很好”、“比较好”两项，下同)，共占86.00%;有44名村民对村卫生室医患关系持中立态度(包括“一般”，下同)，占12.57%;仅有5名村民对村卫生室医患关系持否定态度(包括“不太好”与“很不好”两项，下同)，占总比例的3.43%(见表1)。村民对村卫生室医患关系的评价要优于同时进行比较的农村三级医疗卫生服务网络的枢纽——乡镇卫生院。

表1 村民对医患关系水平认知情况(n，%)

2.2 村民对村卫生室和乡村医生更为信任

“差序格局”目前仍然是农村村落中存在的隐蔽秩序，在这种“血浓于水”的村落环境中，如费孝通所说的是“以血缘亲缘为核心，推己及人，就好像把一块石头丢在水面上所发生的一圈圈推出去的波纹。每个人都是他社会影响所推出去的圈子的中心。”因此，村民们生活当中的信任格局应该是以自己为中心向周围辐射的同心圆波纹性质。问卷调查的结果也印证了这个观点，在对四个维度的整体评价中(见表2)，村民的家庭信任维度分值最高(94.64%)，庄亲信任维度次之(85.05%)，再是医患信任维度(81.70%)，而社会信任维度最低(56.61%)。通过比较，发现医患信任与庄亲信任维度分值较为接近，而与社会信任维度相差较大。可见，村民对乡村医生和村卫生室的信任评价更类似于家庭宗亲、庄亲的亲缘地缘信任，而非素不熟识的“社会人”的信任。

具体到村民对乡村两级医患信任的信任度比较上，通过分析，村民对村卫生室的信任度为80.67%，对村医的信任度为85.55%;而对乡镇卫生院及乡镇卫生院的医务人员信任度分别为78.69%和81.88%。可见在单独的医患信任维度评价中，对于不同的对象村民的信任度也有所不同:对于医疗机构信任方面和医务人员信任方面相比，被调查村民对村卫生室的信任度更高于乡镇卫生院;对于乡镇卫生院信任方面和村卫生室信任方面相比，被调查村民对医务人员的信任度更高于医疗机构(见表3)。

表2 村民各个维度信任度情况

表3 村民对医患信任度认知汇总(%)

2.3 技术水平与服务能力是影响医患信任的主要因素

在村民对村医信任原因的评价中，“患者信任医生是因为其技术水平”的得分最高，为4.44分;“患者信任医生是因为其道德品质”的得分是4.40分，排名第二;而“患者信任医生是因为彼此熟悉”评分为3.76分，可见熟悉虽然是信任的重要基础，但村民对乡村医生信任的首位影响要素是其技术水平的高低(见表4)。

表4 村民对村卫生室的医务人员信任原因(n，%)

与此同时，村民对医患信任问卷的各项分值也能充分反映这一特点。在对村民的各种医患信任因素进行分析时可以发现，村民对与诊疗行为密切相关的信任因素要求更高，而对与诊疗行为关联相对较小的因素通常能够给予理解与宽容。例如，村民对于医疗机构的信任评价中，村民对“医疗机构的服务环境令患者满意”一项的平均打分为4.26分，仅次于“医疗机构药品质量能让患者放心”(4.36分)和“患者信任医疗机构的检查结果”(4.29分)排在第三。可以说村卫生室大多环境简陋，其诊疗环境不尽如意，然而这样的环境却并没有影响村民对乡村医生和卫生室的信任;同样，在村民对村医的信任评价中，村民对“医生愿意倾听患者的诉说”一项的平均打分为4.59分，“医生能够耐心解答患者的健康问题”和“医生的话语能够让患者感到安慰”两项平均打分分别为4.63分和4.62分，位于村民对村医信任的前三位，体现出村民对于村医在诊疗中的情感相关因素评价较好。二者都凸显了村级医疗机构中情感因素在医患信任评价中的重要作用。

而对于一些与诊疗行为密切相关的评价指标，如有不足则容易引起村民的不信任。在医患信任评价量表中，对医疗机构信任度最低的三项分别是“医疗机构药品种类能够满足患者”“患者会关心医疗机构的规章制度”及“医疗机构诊疗设备能够满足患者”;对村医信任评分最低的三项分别是“医生能够对病情做出正确的诊断”“患者在意医生是否具备执业资质”和“医生的诊疗效果能够让患者满意”。村卫生室作为农村三级医疗卫生服务网的网底，村医是维护村民健康的“守门人”，承担着整个村落基本医疗和公共卫生服务职能。村卫生室的诊疗设备以及乡村医生技术水平是否适宜适用是村民给予信任的准绳，亦是其能否就近享受优质医疗服务的关键。

3 讨论

尽管H区村卫生室医患信任水平总体相对较好，但是从调查数据不难看出，造成这一状况的原因并非基于医患之间由于求医问诊而形成的医患信任，而是由于村医与村民共同的生活环境、亲缘地缘导致的关系性信任，村民对村卫生室的诊疗设备，村医的诊疗水平仍心存质疑。

3.1 村级医患信任更多表现为“非技术”信任

20世纪40年代初，我国著名社会学家费孝通提出现代社会的“团体格局”与我国农村的“差序格局”的差异。他认为中国农村的社会结构是一种以差序格局为基本格局的社会，［2］共同生活在村落的人们血缘姻缘地缘基本重合。在现实中，乡村医生与村民彼此之间既有着由求医问诊而产生的医患关系，同时又有着家人、亲戚和同宗同族的既定关系，这使两者有着共同的根脉基础、生活习性和思想观念。在这种“差序格局”中，乡村医生与村民由于血脉相连而亲近并由此而相互信任。［3］乡村医生与村民共同生活在村落当中，这种以血缘亲缘地缘而产生的既定关系是主要关系，而医患关系是次要关系。基于这种原因，村民对乡村医生之间的关系不同于城市大医院中常见的一次性的过往诊疗关系，村民对乡村医生更能够产生包容和理解，双方之间相对社会人而言也会产生较高的信任度。这种信任的形成本身与村卫生室的设备水平以及乡村医生的诊疗水平并无关联，是由于双方共同生长、生活的亲缘、地缘而产生的。而村民对村卫生室的医患信任度高于乡镇卫生院、对乡村医生的信任度高于医疗机构评价的原因也正在于此，可以说是“差序格局”中村落特殊的纽带关系掩盖了医患之间最本质的诊疗关系的低信任度。

3.2 服务能力不足使医患信任缺乏技术基础

乡村医生身处农村三级医疗卫生服务网的网底，肩负着维护村民健康的职责，承担常见病、多发病诊治及公共卫生服务的职能。2009年，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，强调要“大力发展农村医疗卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络”，该政策不仅提出了在新时期村级医疗机构应该承担的责任与义务，也明确了村卫生室服务农村居民健康需求的功能与定位。此后，各级卫生行政部门连续出台了一些政策来确保其功能的实现，然而现实中，村卫生室服务能力仍然不足。

根据调查显示，村卫生室目前普遍存在乡村医生年龄老化，执业素质偏低，专业技术更新缓慢等问题，这大大降低了村卫生室的基本医疗服务能力，限制了乡村医生能够治疗的疾病类型，对村民看病问诊的基本需求造成了影响。在医疗设备方面，北京市2005年出台的《北京乡村卫生机构基本建设及医用设备配置标准(2004～2008年试行)》［4］及《北京市农村社区卫生服务站和村卫生室项目建设管理办法》［5］对村卫生室应该配备的设备做出了详细规定，这些设备在2005年北京市对乡村卫生建设的“1486项目”中也大多进行了专门配备。但是，由于乡村医生技术水平低及乡镇卫生院权利的回收，多项服务在村级医疗服务机构不再提倡或者不允许继续提供，村卫生室的一些设备如配合手术、输液使用的紫外线消毒灯、预防接种使用的预防接种包，往往被束之高阁，从未启用;对于一些常用的设备，如血压计等，在使用损坏后，乡镇卫生院并未对损坏的设备进行补充，乡村医生只能自掏腰包或者任凭其损坏，村卫生室的可用设备仍然不足。

村卫生室本应是距离农村居民在空间距离和心理距离上都最贴近的卫生机构，但是乡村医生的年龄老化，专业技术水平参差不齐、看病种类受限等问题导致了其不能较好地满足村民的日常医疗服务需求，而村卫生室医疗设备的缺乏亦使得村民除量血压外无法进行其他医疗检查，导致村民不得不舍近求远，前往乡镇或者更高级别的医疗机构就医。长此以往，医患间因“差序格局”而产生的情感信任也将消磨殆尽。

综上所述，虽然村民对村医及村卫生室的评价普遍较高，但其本质上仍然是源于血缘、地缘的信任，仍然属于家庭信任、庄亲信任的范畴，而非真正意义上的医患信任。而限制村级医疗卫生服务机构医患信任程度的主要因素仍然是村卫生室服务能力不足。充分认识到这一不足，积极探讨有效的改善措施，充分发挥研究者与政策制定者的桥梁作用去构筑和谐的农村医患关系，建立起村医与村民之间真正的医患信任，将是课题组后续继续探索的动力，也是顺利实现“保基本、强基层、建机制”这一新医改目标，筑牢农村三级医疗卫生服务网络的关键一环。

［1］ 李伟民.红包、信任与制度［J］.中山大学学报:社会科学版，2005，45(5):110－116.

［2］ 费孝通.乡土中国［M］.北京:人民出版社，2008.

［3］ 王晓燕，吕兆丰，高清，等.村级卫生人力资源所处的“差序格局”与“团体格局”现状研究——基于北京市M县的实地观察分析［J］.中国医学伦理学，2012，25(4):421－426.

［4］ 北京市卫生局，北京市财政局，北京市发展与改革委员会.北京乡村卫生机构基本建设及医用设备配置标准(2004～2008年试行)［Z］.京卫基层字〔2005〕1号.

［5］ 北京市卫生局.北京市农村社区卫生服务站，村卫生室项目建设管理办法［Z］.京卫计字〔2005〕69号.

〔修回日期 2015－05－21〕

〔编 辑 吉鹏程〕

重要启事

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Present Situation and Influencing Factor of the Doctor－patient Trust in Rural Area from the Villager's Perspective

ZHANG Xiting，WANG Xiaoyan，PENG Yingchun，ZHAO Bo，CHEN Bingzhe，SUN Dejing
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail: 1114933898@qq.com)

Objective:To analyze the status of doctor－patient trust and its influencing factors based on the perspective of the villagers.Methods:Using purposive sampling method，the selection of the H area as the research site in Beijing，for in the 14 township 80 administrative villages of trust information in the form of questionnaire survey.Results:The 350 villagers were surveyed 301 villagers of village clinics held a positive attitude to the doctorpatient relationship，accounted for 86.00%;There are 44 villagers of village clinics the middle ground the doctor－patient relationship，accounted for 12.57%;Only five of the villagers of village clinics have held a denial attitude to the doctor－patient relationship，accounts for 3.43%of the proportion of the total.Based on blood kinship relationship between the villagers of village clinics and rural doctors more trust，but the technical level and service ability are the main factors affecting doctor－patient trust.Conclusion:Rural doctors and villagers in the same village，has a common living environment，interpersonal relationship，morality，interpersonal trust between each other is higher.In clinical activities，formed by the interpersonal relationship with the clinical common existing doctorpatient trust，is essentially interpersonal trust mask a lack of technology.Transformation in the society，how to improve the service ability of the village clinic，realize the village clinic real doctor－patient trust is the important connotation of health reform.

Village Clinic;Doctor－patient Trust;Doctor－patient Relationship;the Villager's Perspective

R195

A

1001－8565(2015)03－0349－04

2015－04－09〕

北京市哲社规划办重点项目(项目编号:14ZHA003);首都卫生管理与政策研究基地重大项目(项目编号: 2013JD01)

** 通讯作者，E－mail:wxy@ccmu.edu.cn