关于农村居民对乡村医生和城市医生信任机制的比较研究——基于北京市H区的实地观察研究*

杨 佳，王晓燕，彭迎春，刘 扬，董 屹，周慧姊，刘 一，马 晓

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com)

·农村卫生伦理·

关于农村居民对乡村医生和城市医生信任机制的比较研究
——基于北京市H区的实地观察研究*

杨 佳，王晓燕**，彭迎春，刘 扬，董 屹，周慧姊，刘 一，马 晓

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com)

目的 在对国内外信任理论分析的基础上，通过实证研究比较农村居民对乡村和城市医生信任机制的异同。方法 对北京市H区相关人员进行实地观察和二次深入访谈。结果 农村居民对乡村和城市医生的信任机制具有明显的区别，对乡村医生的信任以社会相似型信任为主，对乡镇卫生院医务人员和城市大医院的医患信任存在着声誉型信任、制度型信任和关系运作型信任，但本质有所不同。结论 城乡迥异的环境和文化，城乡医疗机构的性质、农村居民与城乡医生关系的疏密程度、城乡医疗机构的声誉、城乡医疗卫生制度的区别等是造成城乡医患信任机制不同的主要原因。

医患信任;乡村医生;城乡比较;农村卫生

当下，信任已成为国内外理论研究领域和社会实践领域热议的话题。国内外信任的研究表明，信任不仅是一种个体的心理和行为，更是在人际交往和人际互动的过程中产生，受社会结构和社会规范影响的一种社会现象。在当前我国社会转型时期，乡村社会在快速城镇化进程中，外部环境越来越具有现代社会的气息，但由于城乡二元社会结构并没有发生根本变化，乡村社会从基于亲缘、血缘的“熟人社会”过渡到了“半熟人”社会。［1］而城市社会是在脱离和超越家庭、血缘的团体格局下形成的陌生人社会，业缘关系取代了亲缘、血缘和地缘关系，成为人际互动关系与社会交往关系的主要形式。［2］在深化医药卫生体制改革的关键时期，改革进程中产生的种种矛盾也导致了医患之间的不信任。城乡社会环境和文化、城乡医疗卫生制度、城乡医疗卫生资源分布、城乡医院服务能力等差异是否会使城乡医患信任产生的机制有所差异?

本研究基于国内外学者对信任产生机制理论研究的基础上，于2013年7月－9月间对首都农村医患信任进行了实地调研。第一阶段对北京市H区B镇、Q镇和C乡进行了为期18天的实地观察，采用目的抽样方法，按管理者、医务人员和患者1∶1∶2的比例，共观察各类人员96人，其中乡镇卫生院医务人员各12人、乡镇卫生院患者24人;村干部和乡村医生各12人、村民24人。第二阶段是为期3天的二次深入访谈，在与之前观察对象建立一定信任关系的基础上，采用典型抽样的方法，选择16名观察对象进行深入访谈，其中乡镇卫生院医务人员、乡镇卫生院患者、乡村医生和村民各4人。通过质性研究和横向对比深入探究在新医改推进过程中农村居民对城乡医疗机构信任的建立机制。

1 医患信任产生机制的理论研究

西方早期的信任研究起于1759年，英国古典经济学家亚当·斯密在其《道德情操论》中就关注过信任问题，指出人与人之间的信任是经济活动的道德基础。［3］当代信任的研究起于美国心理学家多伊奇(Deutsch，1958)的囚徒困境实验，被誉为研究信任问题的经典。20世纪70年代后，西方进入信任问题研究热潮阶段。随后，社会学、心理学、经济学、管理学、伦理学等学科对于信任问题展开了深入的研究。美国管理学家祖克尔(Zucker，1986)对信任产生的机制做出了经典的概述，她认为信任的建立具有三种机制，一为基于过程的信任，即声誉型信任。根据对他人过去的行为和声誉的了解而决定是否给予信任。二为基于特征的信任，即社会相似型信任。根据他人与自己在家庭背景、种族、价值观念等方面的相似性多少来决定是否给予信任。三为基于制度的信任，制度型信任。信任与正式的社会规章制度相联系，如因专业资格、科层组织及各种法规等的保证而给予信任。［4］英国组织社会学者怀特利(Whitely，1999)提出关系运作型信任:她认为华人社会主要通过声誉和关系产生信任，而法制化的信任很少。［5］

但国内信任研究起步较晚，20世纪70年代末，在西方学者对中国社会低信任度的论断以及我国信任危机的出现下，引发了学者们结合中国国情对我国信任问题进行本土研究的兴趣。对信任理论的研究路径与国外大体一致，从心理学、社会学、经济学、管理学等方面展开研究。关于信任产生的机制，彭泗清(2003)认为关系运作是建立和增强信任的重要机制。［6］张维迎将信任建立的机制分为个人特征信任、信誉信任和制度信任。［7］

基于国内外学者对信任产生机制的理论研究和医患信任的特点，本研究将医患信任建立的机制分为声誉型信任、社会相似型信任、关系运作型信任和制度型信任四种类型。

2 医患信任产生机制的实证研究

2.1 村级医患信任建立机制分析

2.1.1 村级的医患信任是因熟悉而产生的。

实地观察发现，24名村民和24名乡镇卫生院患者中，有76.6%的人和乡村医生彼此熟悉，具有一定的熟人或亲戚关系而建立医患信任。有21.3%的人和乡村医生通过一般的就医过程建立医患信任关系，如表1所示。

正如费孝通先生在《乡土中国》中曾谈到，熟悉是从时间上、多方面、经常的接触中所产生的感觉。农村是一个没有陌生人的“熟悉”社会，乡土社会的信用并不是对契约的重视，而是发生于对一种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性。因此，乡土社会是从熟悉得到的信任。［8］在乡土社会的医患信任亦是在熟悉基础上产生的信任。

表1 村民和乡镇卫生院患者对乡村医生信任建立的渠道

2.1.2 村级医患信任建立的机制以社会相似型信任为主，声誉型和关系运作型信任为辅。

在观察过程中，不同被观察对象均认为，村民与乡村医生之间的医患信任以社会相似型信任为主，如表2所示。费孝通先生在《乡土中国》中提出，从基层上看去，中国社会是乡土性的。乡土社会在地方性的限制下成了生于斯、长于斯的社会……这是一个熟悉的社会，没有陌生人的社会。［8］在农村这个乡土社会中，由于乡村医生与村民之间具有共同的生活环境和成长背景，他们之间的信任首先是在血缘、亲缘、地缘基础上建立起来的人际信任，也就是在家人、亲人、庄亲所形成的熟人社会中建立起来的特殊信任，其本质上是一种情感型信任。其次，村民和乡村医生之间的医患信任，是建立在诊疗关系基础之上的特殊的人际信任。乡村医生和村民长期共同生活在同一个村落中，乡村医生熟悉村民的家庭情况、健康状况，多年的接触使他们之间产生了信任。如B镇某村干部表示:“都是土生土长的，村医跟村民之间有感情，很熟悉。”C乡某村医说:“一个村人，熟悉，有什么病、拿什么药都知道。”

被观察对象也认为，村民对乡村医生的信任也存在声誉型信任和关系运作型信任。正是由于乡村医生这种职业的性质，决定了村民对其的信任不仅仅是一种社会相似型信任，也有赖于其医疗技术水平和声誉。如C乡某村医表示:“乡村医生技术也得有点，来这拿药管事，村民才信任。”C乡某村干部也认为，“该村的村医因为医术很高，得到了百姓的认可”。

中国人对“关系”非常敏感，其行为也具有非常高的“关系取向”。不同观察对象认为，村民对于乡村医生的医患信任也存在着“关系运作型信任”。如Q镇某村医表示:“平时关系处得好，村民比较信任她。”C乡镇卫生院某管理者表示:“本村村民一般信任关系处得好的村医，外村的人一般信任声誉好的村医，哪个大队医术不错就去哪个。”由于在农村这个“生于斯、长于斯”的熟人社会中，人际关系的亲疏决定了信任程度的高低。费孝通先生的“差序格局”是关系理论研究的奠基之作，他提出“人们常常用不同的标准来对待和自己关系不同的人。”［8］杨国枢提出了关系决定论，他依据差序格局理论将关系划分为家人关系、熟人关系和生人关系。人们面对不同关系对象时会产生不同的信任关系。［9］村民和乡村医生的关系也决定了村民对其的信任程度。

表2 不同被观察对象对村级医患信任类型的看法

2.2 乡级医患信任建立机制分析

2.2.1 乡级的医患信任通过一般的就医过程产生。

实地观察发现，24名村民和24名乡镇卫生院患者中有近84.80%的人是在一般就医过程中和乡镇卫生院医生产生的信任，而经人介绍和彼此熟悉产生的信任仅占到了6.50%和4.35%，如表3所示。

表3 村民和乡镇卫生院患者对乡镇卫生院医患信任建立的渠道

农村居民以村落为基础进行着日出而耕、日落而息的乡土生活，村民的生活半径以村落为单位，人与人之间因有一定的血缘、亲缘和地缘关系而彼此熟悉，村民和村医在一个村落中共同生活多年且知根知底。而在乡镇，随着村落与乡镇之间地域范围逐渐扩大，交往半径不断扩展，加之乡镇卫生院医务人员既有外乡人又有外省招聘来的，村民与之熟悉程度逐渐降低。因此，村民大多通过一般的就医过程和乡镇卫生院医生建立信任关系，仅有少数村民经村民介绍或多次就医和医生熟悉而建立信任。

2.2.2 乡级医患信任以声誉型信任和制度型信任为主，关系运作型信任为补充。

在观察过程中，不同被观察对象均认为，乡级医患信任以声誉型信任和制度型信任为主，关系运作型信任为补充，如表4所示。

首先，在乡镇，随着村民和乡镇卫生院医生的熟悉程度在减弱，基于血缘、亲缘、地缘而联系的纽带逐渐淡化，村民对乡镇卫生院医务人员之间的信任则以声誉型信任为主。如C乡某村医表示:“去乡镇卫生院应该是冲着技术去的。”B镇某村民经常找的乡镇卫生院的张大夫就是“村里人介绍去的”。但是乡镇卫生院作为基层医疗卫生服务机构的性质，决定了其仅能提供常见病、多发病的诊疗等基本医疗服务，村民对其的声誉型信任是高于乡村医生的，但远远低于城市大医院医生。

其次，被观察对象也认为乡级医患信任很大程度上也是一种制度型信任。乡镇卫生院不同于村卫生室，村卫生室原则上是由村委会举办的村一级卫生机构，乡村医生游离于国家行政管理与卫生管理体制之外。而乡镇卫生院是国家基层卫生机构，当前是由国家全额拨款的具有公益性的医疗卫生组织，医务人员一般是具有正式编制的事业单位人员。因此，村民对其的认可与信任也建立在一定的法律规范基础之上。正如Q镇某村民所说:“乡镇卫生院医生有文凭和资质，说明其具备法律制度认可的技术水平。”

第三，部分观察对象也认为，在乡级还存在着基于熟悉而产生的关系运作型信任。人际关系的亲疏决定了信任程度的高低。很多学者将中国人的关系分为情感性、工具性和义务性三种成分，这种观点逐渐被很多研究所证实或采纳。在研究医患信任关系时，当医生和患者不熟悉时，可以将医患关系理解成为一个义务性的关系，医生为患者诊疗疾病，是一种义务与责任。当医生和患者逐渐熟悉后，这种义务性关系就逐渐演化为一种情感性关系。虽然乡镇卫生院医务人员和村民之间没有血缘、亲缘关系，但随着村民与其的多次接触，逐渐建立了一定的关系基础，进而产生信任。B镇某村民谈到:“乡镇卫生院的李大夫经常来村里给村民体检，慢慢也就熟悉了。”Q乡镇卫生院某医生一席话道出了乡级医患信任的性质“村民对医生技术上的承认、和村民平时建立的关系、有执业证书共同赢得了村民的信任”。

表4 不同被观察对象对乡级医患信任类型的看法

2.3 城市医患信任建立机制分析

2.3.1 城市的医患信任通过一般的就医过程产生的。

实地观察发现，24名村民和24名乡镇卫生院患者中有近86.55%的人是通过一般就医过程和城市大医院医生建立的信任，而经人介绍、彼此熟悉和通过送礼等方式产生的信任分别占到了3.85%、3.85%和1.90%，如表5所示。

随着城乡地域范围不断扩大，农村居民的就医场所和范围逐渐突破地域的限制，他们和城市大医院医生之间陌生化程度不断提高。正如英国社会学家吉登斯所认为的，现代社会具有时空分离及在时空分离基础上的脱域特质即抽离化机制。［10］农村居民从原有的血缘、亲缘、地缘所产生的社会关系中“脱离”出来，与城市大医院的医生在时空中建立“重组”关系。在陌生人社会中，人与人之间的血缘、亲缘、地缘关系的联结纽带被切断，人与人的交往具有间断性的特点。在这种情境下，农村居民只能通过一般的就医过程和城市大医院的医生建立信任关系。

表5 村民和乡镇卫生院患者对城市大医院医患信任建立的渠道

续表

2.3.2 城市医患信任以声誉型信任为主，制度型和关系运作型信任为补充。

在观察过程中，从被观察对象的选择来看，他们均认为城市大医院医患信任的类型以声誉型信任为主，制度型和关系运作型信任为补充，如表6所示。

农村居民与城市大医院的医生属于陌生人，陌生人之间的信任不同于熟人/半熟人社会信任特别是在时空分离的状态下，信任特别是医患之间的信任是有风险的。正如社会学家詹姆斯·科尔曼的理性选择理论所认为的，信任是一种有目的的理性行为，是建立在人际互动基础之上的一种风险行为。［11］在寻找和自己互不相识但却利益攸关的医院和医生时，他们需要通过医生或医院的声誉建立信任，即因医院或医生的技术、医德等在他们心中赢得了良好的声誉而建立信任。城市大医院以危急重症和疑难病症为主的功能定位也决定了其技术水平和声誉。如B镇某村民谈到:“选择去哪家大医院看病都是听人口口相传，看病时去专长治疗该病的医院。”Q乡镇卫生院的某大夫认为:“城市大医院医生的名气高，医疗设备先进，各项制度也比较健全。”因此，农村居民对城市大医院的声誉型信任程度时远远高于乡镇卫生院医生的声誉型信任。

其次，观察对象也认为对城市大医院的信任是通过制度和法律规范而建立的。卢曼认为信任消减了社会的复杂性，而社会制度在简化社会复杂性机制中发挥着重要的作用。［12］巴伯尔认为信任的不充分性需要社会机制来填补，这一填补主要来源于社会制度、法律等对社会成员的普遍约束力。［13］制度可为医患之间的信任提供支持和保障，如B镇某村医认为:“去城市大医院看病有法律保障，去小医院、私人医院就没有。”

表6 不同被观察对象对城市大医院医患信任类型的看法

另外，也有一些患者会通过送礼或托人关照等方式同医生建立一种更为密切的关系。［14］这种“关系信任”产生于个体的理性选择，其实质是患者对现行医疗体制和部分医生医术医德的预设性不信任，也是对制度缺乏信任的权宜性替代。［15］患者通过送礼等方式将与医生之间的陌生人关系转变为熟人关系，以获得更多的医疗信息和医生的关注。因此，农村居民对城市大医院的关系运作型信任同对乡镇卫生院的基于熟悉而产生的关系运作型信任也有本质的不同。

3 农村居民视角下城乡医院信任建立机制

本研究在国内外信任建立机制理论研究的基础上，通过实证研究分析农村居民对城乡医患信任建立机制的异同，农村居民对城乡医患信任机制的建立具有明显的区别，农村居民对村卫生室和乡村医生医患信任建立的机制以社会相似型信任为主，对乡镇卫生院医务人员和城市大医院的医患信任存在着声誉型信任、制度型信任和关系运作型信任。城乡医患信任建立机制的不同，不仅同城乡迥异的环境、文化有着联系，而且也和城乡医疗机构的性质、农村居民与城乡医生关系的疏密程度、城乡医疗机构的声誉、城乡医疗卫生制度等方面存在差异有着一定联系。

［1］ 贺雪峰.新乡土中国［M］.南宁:广西师范大学出版社，2003:3－10.

［2］ 张禹青.传统、现代和后现代:社会信任的三个维度——关于社会信任的本土化探索［J］.云南民族大学学报:哲学社会科学版，2012，29(2): 65－69.

［3］ 白春阳.现代社会信任问题研究［M］.北京:中国社会出版社，2009:7.

［4］ ［美］罗德里克·M·克雷，汤姆·R·泰勒.组织中的信任［M］.管兵，等，译.北京:中国城市出版社，2003:23－24.

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［6］ 彭泗清.关系与信任:中国人人际信任的一项本土研究.中国社会中的信任［M］.北京:中国城市出版社，2003:1－10.

［7］ 张维迎.信息、信任与法律［M］.北京:三联书店，2003:22－36.

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［9］ 杨国枢.中国人的心理与行为:本土化研究［M］.北京:中国人民大学出版社，2004:87－142.

［10］ ［英］安东尼·吉登斯.现代性与自我认同［M］.赵旭东，方文，王铭铭，译.上海:三联书店，1998:9.

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［15］ 黄晓晔.“关系信任”和医患信任关系的重建［J］.中国医学伦理学，2013，26(3):300－302.

Comparison of Doctor－patient Trust Mechanism between Doctors in Urban and Rural Areas from the Perspective of Rural Residents——Based on the Field Research in H County of Beijing

YANG Jia，WANG Xiaoyan，PENG Yingchun，LIU Yang，DONG Yi，ZHOU Huizi，LIU Yi，MA Xiao
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E－mail:yangjiakm@163.com)

Objective:To compare the similarities and differences of doctor－patient trust building mechanism between doctors in urban and rural areas from the perspective of rural residents by the empirical study.Methods: Based on the field research and secondary in－depth interviews to the related personnel in H County of Beijing.Results:There had obvious difference of doctor－patient trust building mechanism between doctors in urban and rural areas from the perspective of rural residents.Trust building mechanism between village doctors were mainly the trust of the similar social background，between the doctors in township health centers and city hospital were the trust based on reputation，institution－based trust，and relationship－based trust.Conclusion:The difference of regional and cultural between urban and rural areas，the nature of medical institutions the relationship with doctors，reputation of medical institution and medical and health care system in urban and rural areas，maybe the reasons that The difference of doctor－patient trust building mechanism between doctors in urban and rural areas.

Doctor－patient Trust;Doctors in Rural Areas;Comparison between Urban and Rural Areas; Medical Care in Rural Areas

R195

A

1001－8565(2015)03－0341－05

2015－01－22〕

〔修回日期 2015－05－07〕

〔编 辑 李恩昌〕

北京市社会科学基金项目(14ZHA003);首都卫生管理与政策研究基地开放性课题重大项目(2013JD01);北京市教育委员会社科计划面上项目(SM201410025003);首都医科大学卫生管理研究生自主探索研究项目

** 通讯作者，E－mail:wxy@ccmu.edu.cn