同等镇静深度下应用右美托咪定不能降低抑制切皮体动反应所需的瑞芬太尼用量

施蕾蕾，陈 正，邵东华

（江苏大学附属人民医院麻醉科，江苏镇江212002）

同等镇静深度下应用右美托咪定不能降低抑制切皮体动反应所需的瑞芬太尼用量

施蕾蕾，陈 正，邵东华

（江苏大学附属人民医院麻醉科，江苏镇江212002）

目的：以体动反应为观察指标，观察相同的镇静深度下，右美托咪定的镇痛作用是否能降低术中镇痛药的使用量。方法：拟行乳房良性肿瘤切除术患者90例，随机分为3组：对照组、右美托咪定0.5 μg/kg组（低剂量组）和右美托咪定1.0 μg/kg组（高剂量组），每组30例，分别输注生理盐水、右美托咪定0.5和1.0 μg/kg，泵注持续时间为10 min，然后分别持续输注生理盐水和右美托咪定0.17、0.33 μg·kg-1·h-1。效应室靶控输注丙泊酚，对照组、低剂量组和高剂量组初始浓度分别设定为2.5、1.5和0.5 mg/L，每隔3 min调节靶浓度直至患者对推摇无反应（OAA/S评分=1分），然后效应室靶控输注瑞芬太尼。采用改良Dixon’s序贯法进行试验，各组瑞芬太尼初始靶浓度均设定为2.0 μg/L，相邻浓度差值为0.2 μg/L，靶控瑞芬太尼3 min后切开乳房皮肤5 cm，观察患者有无体动反应。绘制序贯图，体动反应转变成无反应的中点对应瑞芬太尼浓度的均值即为瑞芬太尼抑制切皮体动反应的半数有效效应室浓度（Ce50）。Ce50组间比较采用t检验并用Bonferroni法校正，P＜0.016 7为差异有统计学意义。结果：对照组、低剂量组和高剂量组瑞芬太尼抑制切皮体动反应的Ce50（95％CI）分别为1.43 ng/mL（1.33～1.53 ng/mL）、1.58 ng/mL（1.43～1.72 ng/mL）和1.53 ng/mL（1.36～1.69 ng/mL），3组间Ce50差异无统计学意义（P＞0.016 7）。结论：全麻辅助应用右美托咪定时，在相同的镇静深度下术中抑制切皮体动反应所需的瑞芬太尼用量没有降低。

右美托咪定；哌定类；剂量效应；应激

全身麻醉未用肌松药时，体动反应是可靠的麻醉深度指标，在足够的镇静深度下可反映术中镇痛药的需求［4］。本研究拟在丙泊酚全麻中静脉应用右美托咪定，在维持相同的镇静深度下以切皮体动反应为指标，观察术中瑞芬太尼需求量的变化。

1 对象与方法

1.1 病例

1.1.1 纳入标准 择期拟行乳房良性肿瘤切除术，预计手术切口至少5 cm的患者，年龄20～50岁，ASA分级Ⅰ级。本研究经医院伦理委员会批准后在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTRTRC-13003216），患者和家属均签署知情同意书。

1.1.2 剔除标准 体质量指数≥30 kg/m2、心血管疾病（包括窦性心动过缓和房室传导阻滞）、神经肌肉疾病、近1周服用镇静和镇痛药物、酒精成瘾、服用抗精神病药物和对α2肾上腺素能受体激动剂过敏的患者。

1.1.3 分组 以EXCEL随机数发生器生成随机数，每个病例按对应的随机数大小排序等分为3组：对照组、右美托咪定0.5 μg/kg（低剂量组）和右美托咪定1.0 μg/kg（高剂量组），每组30例。

1.2 OAA/S评分标准

5分，对正常语调的呼名反应迅速；4分，对正常语调的呼名反应冷淡；3分，仅对大声或反复呼名有反应；2分，仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应；1分，对轻度的推摇无反应。

1.3 麻醉方法

Sij,i=1,2,3,…,n,j=1,2,3,…,k 表示采用式（5）或（6）计算的第i 个用户到与第j 个聚类中心的相似度。

所有患者均未术前用药，入室后经肘静脉置入18 G留置针，输注乳酸林格氏液10 mL·kg-1· h-1，鼻导管吸氧，氧流量5 L/min，使用Datex-Ohmeda S/5监护仪监测血压、心率、心电图和脉氧饱和度。将右美托咪定（批号：13071034，江苏恒瑞医药股份有限公司）稀释至4 μg/mL。对照组、低剂量组和高剂量组分别输注生理盐水、右美托咪定0.5和1.0 μg/kg，泵注持续时间为10 min，然后分别持续输注生理盐水和右美托咪定0.17和0.33 μg·kg-1· h-1。生理盐水或右美托咪定负荷量输注结束后，用靶控注射泵（思路高CP-600 TCI，内嵌Marsh药代学参数）效应室靶控丙泊酚（批号：KM716，意大利AstraZeneca公司），对照组、低剂量组和高剂量组初始浓度分别设定为2.5、1.5和0.5 mg/L。每隔3 min待丙泊酚浓度稳定后由1名麻醉医师在不知分组的情况下进行OAA/S评分。根据评分结果调节靶浓度，直至OAA/S评分=1分。如OAA/S≥3分，丙泊酚靶浓度增加0.5 mg/L，如OAA/S=2分，则靶浓度增加0.2 mg/L。

当患者OAA/S评分=1分时，用靶控注射泵效应室靶控输注瑞芬太尼（批号：6131214，湖北宜昌人福药业有限公司）。采用改良Dixon’s序贯法进行试验，3组瑞芬太尼初始靶浓度均设定为2.0 μg/ L，出现体动反应时，下1例患者上调1个浓度梯度，未出现体动反应时，下1例患者下调1个浓度梯度，相邻浓度差值为0.2 μg/L。靶控3 min待瑞芬太尼浓度稳定后，由外科医生切开乳房皮肤5 cm，由1名麻醉医生在不知分组的情况下观察患者有无体动反应。体动反应的判断标准：患者出现躯干、四肢或头颈可见的运动。

试验中当呼吸抑制时应用面罩加压给氧，如收缩压＜90 mmHg，则静脉注射去氧肾上腺素50 μg，心率＜50次/min时静注阿托品0.3 mg，必要时重复。

试验结束后根据手术方案继续手术，置入喉罩行正压通气维持PetCO2于35～40 mmHg，靶控丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，调节瑞芬太尼靶浓度以维持收缩压≥90 mmHg、心率≥50次/min和无体动反应，必要时给予去氧肾上腺素和阿托品。缝皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼，静注芬太尼0.1 mg抑制术后疼痛，待患者完全清醒后拔出喉罩送麻醉恢复室。

1.4 观察指标

瑞芬太尼靶浓度、丙泊酚靶浓度、瑞芬太尼靶控前静注去氧肾上腺素和阿托品的患者数、达到OAA/S=1分所需时间。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。改良Dixon’s序贯法计算瑞芬太尼抑制体动反应半数有效效应室靶浓度（Ce50），先绘制序贯图，找出反应转变成无反应时的中点对应的瑞芬太尼靶浓度，然后计算其均值即为Ce50，并计算Ce50的95％可信区间。采用Probit法计算瑞芬太尼抑制反应50％和95％有效效应室靶浓度（EC50和EC95）。Ce50、EC50和EC95组间比较采用t检验，为避免累积Ⅰ类错误增加，应用Bonferroni法校正，将0.05除以两两比较的次数3次后以0.016 7作为比较的检验水准，这样3次比较后总的Ⅰ类错误仍能控制在0.05，P＜0.016 7为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料和观察指标比较

3组患者年龄、体质量、瑞芬太尼靶控前静注去氧肾上腺素的患者数、OAA/S=1分所需时间、基础收缩血压和心率差异无统计学意义（P＞0.05）。低剂量组和高剂量组OAA/S=1分所需丙泊酚靶浓度低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），高剂量组OAA/S=1分所需丙泊酚靶浓度低于低剂量组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。高剂量组中瑞芬太尼靶控前静注阿托品的患者所占比例高于低剂量组和对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组患者一般资料和各观察值的比较n=30

2.2 组间Ce50、EC50和EC95的比较

改良序贯法计算各组瑞芬太尼抑制切皮体动反应的Ce50（95％CI）分别为1.43 ng/mL（1.33～1.53 ng/mL）、1.58 ng/mL（1.43～1.72 ng/mL）和1.53 ng/mL（1.36～1.69 ng/mL）。Probit法计算对照组、低剂量组和高剂量组瑞芬太尼抑制体动反应的EC50（95％CI）分别为1.37 ng/mL（1.26～1.46 ng/ mL）、1.50 ng/mL（1.35～1.63 ng/mL）和1.49 ng/ mL（1.36～1.60 ng/mL），与改良序贯法计算结果相似。对照组、低剂量组和高剂量组EC95（95％CI）分别为1.58 ng/mL（1.48～2.03 ng/mL）、1.81 ng/ mL（1.66～2.50 ng/mL）和1.76 ng/mL（1.63～2.35 ng/mL）。3组间Ce50、EC50和EC95差异无统计学意义（P＞0.016 7）。见图1-2。

3 讨论

静脉输注右美托咪定的镇痛作用一直有争议。动物研究表明，静注右美托咪定能产生明显的镇痛作用，但使用的剂量明显高于人体所能使用的最大剂量［5-6］。在人体研究右美托咪定的镇痛效果受到其镇静作用的干扰，逐渐提高健康志愿者右美托咪定血药浓度，能浓度依赖性降低实验性疼痛的强度，但同时伴随着镇静深度加深［7］，并且Angst等［8］的研究显示，即使健康志愿者血浆右美托咪定浓度达1.23 ng/mL产生深度的镇静作用，也未能影响实验性疼痛的强度和阈值。本研究在排除右美托咪定抗交感和镇静作用的前提下，显示其未能降低抑制切皮体动反应所需的镇痛药用量，这也表明临床常用剂量的右美托咪定缺乏明显镇痛作用。

图1 各组瑞芬太尼靶浓度序贯变化

图2 对照组、低剂量组和高剂量组瑞芬太尼抑制切皮体动反应量效关系曲线

与既往研究相似［9］，右美托咪定抗交感和增加迷走神经张力作用会增加全麻诱导过程中心动过缓的发生率，应及时应用阿托品治疗。本研究中右美托咪定未增加升压药的使用，原因可能是一方面泵注右美托咪定对血压具有双相作用，其作用于外周α2肾上腺素能受体从而收缩外周血管升高血压，另一方面能减少诱导所需的丙泊酚用量。

本研究的不足之处为未能使用靶控输注右美托咪定的方法来维持恒定的右美托咪定血药浓度。但目前国内没有右美托咪定靶控输注泵，我们根据右美托咪定说明书，分别输注负荷量0.5和1.0 μg/ kg，持续10 min，然后持续输注右美托咪定0.17和0.33 μg·kg-1·h-1，血浆浓度能维持0.3和0.6 ng/mL，因此减少了在观察体动反应时组内不同患者血药浓度不同对结果的影响。

综上所述，全身麻醉辅助应用右美托咪定时，在维持相同的镇静深度下术中抑制体动反应所需镇痛药用量没有降低。目前在临床麻醉中常需使用肌松药来满足手术需要，术中血压和心率等血流动力学指标仍是常用的反映手术应激大小的指标，因右美托咪定的抗交感作用使术中镇痛药用量降低，尽管能维持稳定的血流动力学，但镇痛药使用减少后机体其他应激指标的变化仍有待研究。

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Systemic dexmedetomidine does not attenuate remifentanil requirements for inhibiting body movement at the similar sedative depth in propofol anaesthesia

SHI Lei-iei，CHEN Zheng，SHA0 Dong-hua
（Department of Anaesthesio1ogy，the Affi1iated Peop1e′s Hospita1 of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212002，China）

Objective：To observe the effect of ana1gesic action of dexmedetomidine（DEX）on perioperative opioid requirement using body movement as observation indicator at the simi1ar sedative depth in propofo1 anaesthesia.Methods：Ninety patients were random1y a11ocated to one of three groups：contro1 group（group D0），0.5 μg/kg DEX group（group D1）and 1.0 μg/kgDEX group（group D2）.Sa1ine and DEX 0.5 and 1.0 μg/kg were administrated intravenous1y for 10 minutes，fo11owed by sa1ine and dexmedetomidine at infusion rates of 0.17 and 0.33 μg/（kg·h），in D0，D1 and D2 group，respective1y.After DEX and sa1ine administration，patients received effect-site target-contro11ed infusion of propofo1.Initia11y，the effect-site concentrations were set at 2.5，1.5 and 0.5 g/mL in D0，D1 and D2 group，respective1y. These were increased every 3 min unti1 OAA/S score reached to 1.When OAA/S=1，an effect-site contro11ed infusion of remifentani1 started.The concentration of remifentani1 b1unting body movement in response to skin incision in 50％of patients（Ce50）was determined using a modified Dixon′s sequentia1 up-and-down method.The concentration of remifentani1 given to the patient was determined according to the response of the preceding patient.In a11 three groups，the initia1 concentration of remifentani1 was set at 2.0 ng/mL and the test space was 0.2 ng/mL.Three minutes fo11owing remifentani1 administration，a 5 cm incision wasmade by surgeon.Movement was defined as visib1e movement of body，1imbs，head or neck.The Ce50（with 95％CI）of remifentani1 was defined as the average of mid-point concentration of a11 independent pairs of patients who showed a cross-over from‘movement’to‘no movement’.The comparison of Ce50was performed using a Student′s t test with Bonferroni correction.The significance 1eve1 for this ana1ysis was set at 0.0167.Results：The Ce50（95％CI）of remifentani1 b1unting body movement were 1.43 ng/mL（1.33-1. 53 ng/mL），1.58 ng/mL（1.43-1.72 ng/mL）and 1.53 ng/mL（1.36-1.69 ng/mL）in D0，D1 and D2 group，respective1y.There was no significant differences in Ce50between groups（P＞0.0167）.Conclusion：Adjunctive dexmedetomidine does not attenuate remifentani1 requirements for inhibiting body movement at the simi1ar sedative depth in genera1 anaesthesia.

dexmedetomidine；piperidines；dose-response re1ationship；stress

R971.2

A

1671-7783（2015）06-0491-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150194

2015-09-06 ［编辑］ 陈海林

施蕾蕾（1984—），女，江苏响水人，主治医师，主要从事临床麻醉学研究。