调强放疗联合p53基因治疗中晚期宫颈癌的临床疗效

徐祯祯 权循凤 蒋 俊 夏明林

宫颈癌是女性恶性肿瘤中最为多见的肿瘤，居我国女性生殖道恶性肿瘤之首。放疗一直是中晚期宫颈癌的首选治疗手段。近年来，随着计算机技术的快速发展，调强放疗以其“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”的优点逐步取代常规放疗应用于宫颈癌的放射治疗中。但单纯调强放疗又难以完全消除直径较大肿块，这促使我们不得不寻求更加优化的治疗技术。有研究表明，宫颈癌作为一种基因病，存在较高的p53基因变异率，而p53基因是迄今为止被发现的与肿瘤放射敏感性最为密切的基因［1］，它的变异或缺失将会减弱甚至阻断DNA的射线损伤，从而降低放射敏感性。重组人p53腺病毒注射液正是利用腺病毒为载体将野生型p53基因导入人肿瘤细胞，重建p53基因功能，从而提高肿瘤细胞的放射敏感性［2］。2012年8月至2013年8月笔者尝试采用调强放疗结合重组人p53腺病毒注射液治疗中晚期巨块型宫颈癌患者取得较明显疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组条件:选择安徽医科大学第一附属医院放疗科2012年8月至2013年8月20例宫颈癌患者;均经病理证实为初治的ⅡB、Ⅲ期宫颈癌患者;年龄为20～70岁的女性;有易于临床观察和注射用药的可测量病灶(瘤体直径≥4 cm);肝、肾功能及血常规均未见明显异常，无严重合并症;卡氏评分＞60分;患者自愿参加并签署知情同意书。排除标准:怀孕或哺乳期妇女;有严重感染者;有远处转移者;严重心肺功能低下或神经功能损伤者。分组方法:将作者收治的20例符合入组条件的患者随机分为治疗组(调强放疗结合p53基因治疗)10例和对照组(单纯调强放疗)10例。治疗组患者年龄34～60岁，中位年龄48岁，其中鳞癌7例，腺癌3例，ⅡB期4例，Ⅲ期6例;对照组患者年龄40～62岁，中位年龄45岁，其中鳞癌6例，腺癌4例，ⅡB期5例，Ⅲ期5例。两组患者年龄、病理类型、临床分期等资料经一致性检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备 模拟定位机;SIEMENS的Artiste电子直线加速器;Philips的pinnacle 3计划软件;铱-192腔内治疗机。

1.2.2 调强放疗 患者体位固定前1 h排空膀胱并饮水300 mL，进行普通模拟定位后采用CT进行扫描并上传扫描图像至放疗计划系统工作站。放疗医师及物理师采用Philips的pinnacle 3计划软件逐层勾画靶区及周围重要危及器官，GTV包括肿瘤原发病灶及侵犯的肿大淋巴结，CTV是在GTV基础上外放0.5～1.0 cm，包括GTV、子宫及宫旁组织、阴道及阴道旁组织、髂总及髂内外血管、闭孔、骶前组淋巴结及盆腔淋巴引流区。PTV是在 CTV基础上前后外扩0.7～1.0 cm，左右外扩0.5 cm，上下外扩1.0 cm，并需积极控制膀胱、直肠等危及器官的放射剂量。计划完成后采用Artiste放疗系统实施放疗，拟行总DT 50.4 Gy/28 F。每个患者调强放疗至27～36 Gy/15～20 F时，重新进行一次扫描及计划制定，并详细记录靶区的体积剂量直方图(DVH)等剂量学参数。

1.2.3 腔内治疗 使用我院的铱-192腔内治疗机执行腔内放疗，考虑入组患者肿瘤较大或并发出血，治疗第1周即开始实施腔内照射，每次A点剂量为6 Gy，每周1次，总共4～6次，后装治疗当天不行外照射。腔内治疗要严格执行无菌操作，根据肿瘤具体情况选择合适的宫腔管或球，放疗执行前要认真填塞纱布，将膀胱和直肠推开，使其远离放射源。

1.2.4 p53基因治疗 每周五予重组人p53腺病毒注射液(用生理盐水稀释至4 mL)于宫颈瘤体内局部多点注射(一般采用四象限注射法)，连续4～5次，注射p53腺病毒当天不行外照射。基因药物:重组人p53腺病毒注射液(商品名:今又生)由深圳赛百诺基因技术有限公司生产，规格为1×1012病毒颗粒(virus particle，VP)，每支2 mL，-20℃冷冻保存，使用药物时从-20℃冰柜内取出，室温融化后10 min内使用，常规局部消毒后采用扩阴器引导下瘤体内注射给药。

1.3 疗效评估 参照2009年实体瘤客观疗效评定标准(response evaluation critrria in solid tumors，RECIST)评定疗效:完全缓解(complete remission，CR):可见的病灶完全消失，超过1个月;部分缓解(partial remission，PR):肿块缩小＞50%，时间不少于4周;稳定(stable disease，SD):肿块缩小 ＜50%或增大≤25%;疾病进展(progressive disease，PD):1个或多个病变增大＞25%或出现新病变。治疗结束后2个月复查患者盆腔CT或MRI观察肿瘤大小变化。测量方法:测量肿瘤的最大截面积，以肿瘤最大截面积(即肿瘤最大横径×最大垂直径)表示肿瘤大小。有效率:指试验期间获得的CR+PR所占百分比。放射性损伤按2008年RTOG急性放射性损伤分级标准分级。

1.4 统计学方法 运用SPSS 17.0分析软件处理所得数据，计量资料比较用t检验，计数资料之间的比较采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期临床疗效比较 治疗结束2个月后，复查患者盆腔CT或MRI，治疗组患者治疗后与治疗前相比，瘤体明显消退(图1)，而对照组瘤体退缩不理想(图2)。两组具体临床疗效见表1。

2.2 两组毒副反应比较 治疗组除9例一过性发热、10例注射部位一过性疼痛外，余毒副反应两组相似。两组患者主要毒副反应见表2。

表1 两组患者临床疗效比较

表2 两组患者毒副反应比较

3 讨论

在宫颈癌的临床治疗中，手术、放疗及化疗是3种最主要的治疗方法，而放疗适用于宫颈癌的各个期别。对于早期宫颈癌(Ⅰ-ⅡA期)，单纯根治性手术和单纯放射治疗两者效果基本一致，而ⅡB期以上的中晚期宫颈癌，则考虑首选放射治疗。放射治疗的目的是最大限度地将放射剂量集中到病变区(靶区)内，杀灭肿瘤细胞，而周围正常组织或器官少受或免受不必要的照射，并使一些危及器官如直肠、膀胱等所受照射在最大耐受剂量内。而传统放疗技术(如两野对穿、四野箱式等常规照射技术)很难实现这一目的。近年来，随着妇科肿瘤放疗研究者的不断努力，调强放疗在宫颈癌放疗中的地位逐渐建立，并将成为未来放疗工作研究的重点和热点［3-7］。但对于宫颈癌局部大肿块者，单纯的调强放疗很难完全消除肿块，加大放疗剂量容易导致正常器官出现不可逆性损伤，同步化疗又易使部分患者难以耐受，这促使我们有必要寻求一种新途径来达到既能消除肿块，又不损伤患者的目的。

宫颈癌是一种基因病［8］，在其发病机理中，野生型p53基因功能的丧失是关键，而p53基因的缺失或突变将会减弱或消除其阻滞肿瘤细胞周期，诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞血管生成，从而降低肿瘤细胞对放射线敏感性。重组人p53腺病毒注射液正是将p53基因导入肿瘤细胞，重建相关功能，并以此来提高肿瘤细胞的放射敏感性［9］。目前，已有大量文献报道了放疗与重组人p53腺病毒注射液联合使用较单纯放疗治疗恶性肿瘤有显著抑癌增敏效应。王晓红等［10］评价放疗联合重组人p53腺病毒注射液治疗鼻咽鳞癌50例的疗效，结论证明重组人p53腺病毒注射液可显著提高放疗疗效。Liu等［11］观察放疗联合重组人p53腺病毒注射液治疗根治性切除术后口腔癌以预防其复发的临床疗效，研究证明放疗与重组人p53腺病毒联合应用能明显降低口腔癌的术后复发率。以上研究给笔者一个很好的提示作用，考虑我院钱叶强等［12］已探讨过普通放疗联合重组人p53腺病毒注射液治疗宫颈癌有显著的放疗增敏作用，且调强放疗较普通放疗具有既能最大限度地杀灭肿瘤，提高肿瘤治疗比，又能保护直肠、膀胱、脊髓等危及器官的优点，本课题将切入点放在调强放疗联合重组人p53腺病毒注射液治疗中晚期巨块型宫颈癌患者上。

本课题初步研究结果显示，治疗组总有效率为90.0%，明显高于对照组的30.0%，其中CR高于对照组2倍，差异有统计学意义(双侧P=0.020，单侧P=0.010)。此外，所有患者经积极治疗后，局部肿块缩退明显，减轻了其对尿道、直肠的压迫，降低了患者二便排出困难的概率，提升了患者的日常生活质量。在本课题中，治疗组常见的不良反应为注射p53腺病毒后的一过性发热、注射时注射部位的一过性疼痛，但发热以Ⅰ、Ⅱ度低热为主，给予萘普生口服支持后均可降至正常，注射部位疼痛皆能耐受，未发现其他剂量限制性毒性和不良反应。以上结果提示瘤体内注射重组人p53腺病毒联合调强放疗对中晚期巨块型宫颈癌患者是安全有效的，且有明显的放射增敏作用。

由于重组人p53腺病毒注射液价格昂贵、认识不足等原因，致使目前临床研究的病例例数较少，相关报道不多，其远期生存率正在随访，相关结果有待扩大样本量行进一步研究。

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