循证医学思维结合案例教学法在口腔综合科临床实习教学中的应用

左恩俊, 牛卫东, 马国武, 孔 英, 周万春, 胡书海

(辽宁 大连 116044: 1. 大连医科大学口腔医学院; 2. 大连医科大学)

·口腔医学教育·

循证医学思维结合案例教学法在口腔综合科临床实习教学中的应用

左恩俊1, 牛卫东1, 马国武1, 孔 英2, 周万春2, 胡书海1

(辽宁 大连 116044: 1. 大连医科大学口腔医学院; 2. 大连医科大学)

目的: 探讨循证医学(EBM)思维结合案例教学法(CBL)在口腔综合科临床实习教学中的应用效果。方法: 选取在口腔综合科进行临床实习的2008级五年制本科生共30人，随机分为 2 组(n= 15)。实验组采用EBM结合CBL教学法,对照组采用传统教学法。实习结束后通过考试成绩和问卷调查评价两组教学效果。结果: 实验组学生病例分析成绩和总成绩均高于对照组(P<0.05)。问卷调查结果显示，实验组学生对EBM结合CBL教学模式的评价显著高于对照组学生对传统教学法的评价(P<0.05)。结论：在口腔综合科临床实习阶段开展EBM结合CBL的教学模式能提高临床实习质量。

口腔医学; 临床实习; 医学教育; 循证医学; 案例教学法

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.12.014

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(12): 758]

传统的口腔医学专业本科生临床实习以分科实习为主，但学生在分科实习模式中很容易受专科思维的局限，对各专业的知识整合不足，缺乏全科诊疗的思维模式。为此, 我们为减少分科实习的时间，成立了口腔综合科实训基地，在临床实习末2个月进入综合科实训基地实习。由于学生即将毕业，同时综合科实习时间较短，为了提高学生实习的积极性，促进各学科知识的横向贯通，培养全科诊疗的思维模式，进一步提高临床实习教学水平，我们将循证医学(evidence- based medicine，EBM)与案例教学法(case- based learning，CBL)有机结合后应用于口腔综合科临床实习教学中，取得了良好的教学效果。

1 教学对象和方法

1.1 教学对象

选择我校口腔医学专业2008级五年制本科实习生30人为研究对象，随机分为实验组和对照组(n=15)。两组的性别、平均年龄及入科考试成绩差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。在口腔综合科的临床实习阶段，实验组采用EBM结合CBL教学法，对照组采用传统教学法(LBL)。

表1 两组学生一般情况

1.2 教学方法

1.2.1 实验组

1.2.1.1 根据病例提出问题

将实验组随机分成3个讨论小组，每组5人。根据教学大纲的要求，以培养学生全科诊疗思维为依据，选取病例。带领实习学生检查患者，读取各项辅助检查，在老师引导下以实习学生为主体在诊断和治疗方面提出需要解决的问题。

1.2.1.2 查找相关证据及可靠度和应用价值评判

针对相应问题，引导实习学生查阅相关书籍，采用正确方法利用数据库(如知网、万方数据库、Pubmed、百链等)检索相关文献，通过设定关键词，检索中英文文献，阅读并总结相关材料。

应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、重要性和实用性做出具体评价，并得出确切的结论。质量不高的文献，当弃之勿用；研究的证据尚难定论，当作参考或进一步研究讨论；属最佳证据，可结合临床具体情况，加以应用，解决患者的问题。讨论是该教学法的主要形式，通过讨论、置疑，各抒己见，从而把学习活动引向深入。过程中教师起引导作用，鼓励学生如有不同意见时可进行辩论，辩论时必须阐明理由，提供充足证据支持。尽可能做到大家都参与，人人有发言。最后由任课教师对病例进行总结，并针对在讨论中出现的问题集中进行点评。根据讨论结果，指导临床实践，各小组在带教老师的带领下观察病例，参与治疗。

1.2.1.3 治疗效果的评价与讨论

①对已有治疗进行评价; ②讨论下一步治疗方案; ③治疗中出现的并发症及原因。继续查找文献，阅读总结相关材料。组织学生进行讨论，总结经验，并得出结论[1]。

如患者男，40岁，上颌中切牙4年前由于龋损严重而进行桩核冠修复，近期由于桩核冠脱落前来就诊。检查：牙根断面位于龈上2 mm，不松；牙龈色泽正常，无肿胀; 根管内腐质较多，去腐质后根管壁较薄且成喇叭口状。提出思考题：①患者下一步还需哪些检查？②桩核冠为什么会出现脱落？③可以有哪几种修复方法，其优缺点是什么，你推荐使用哪种？④如果牙根断面平齐牙龈或位于龈下，应该如何修复？学生分组进行讨论，查阅资料，找到问题的答案，3 d后共同讨论。第1个问题考察的是桩核冠的适应证；第2个问题考察的是桩核冠的并发症；第3个问题涉及种植、可摘、桩核冠等多种修复方式及材料学方面的知识，需要学生有理有据的给出最佳的修复方案；第4个问题增加1种假设，和牙周病学密切相关。因此，1个好的 CBL 案例来源于临床，但却并不是临床病例的简单照搬，而应在真实病例的基础上进行合理编排，做到在案例中既能体现教学目标、明确学习重点，同时又可以增加虚拟情景，考察和培养学生的社会、人文以及作为医生的专业素养[10]。

对于获得的文献资料依据EBM分级标准进行分级(共五级，可靠性依次降低) 。一级: 所有随机对照试验(RCT) 的系统评价分析;二级: 单个样本量足够的 RCT; 三级: 有对照组但未用随机方法分组的研究; 四级: 无对照的系列病例观察; 五级: 专家意见[11]。依据上述标准通过各组学生和带教老师的讨论总结出相应问题的答案。例如学生在解决如何修复喇叭口状根管残根的问题中，共收集了23篇文献和资料。依据循证医学分级标准：一级2篇；二级6篇；三级4篇；四级4篇；五级5篇；另外2篇不符合纳入标准而被排除。通过对数据提取、合成和分析并结合患者的要求得出问题的结论：采用纤维桩主桩+辅桩的方法修复喇叭口状根管残根能获得良好临床疗效。

1.2.2 对照组

采用传统教学法,教师收集具有代表性的病例，采用讲座的方式，介绍病例的病因、诊断、治疗方法和预后。授课完毕鼓励学生提问，并对所提问题进行解答。

1.3 评价方法

以问卷调查作为评价教学效果的主观指标，以出科考试成绩作为客观指标。两组出科考试采用同一试卷,满分100分,其中基础理论与病例分析各50分。问卷调查采用匿名形式，内容有学习兴趣、能力培养等10个问题，每项以10分制计分。共发放问卷30份,收回30份,有效率100%。

问卷调查表初步设计完成后，征求了我校口腔医学和临床医学教育专家意见，并对口腔医学专业15位实习生进行了抽样调查，通过预调查验证问卷调查表的效度和信度并修改调查表，在充分验证的基础上，确定了最终版本，并实施正式调查[2]。

1.4 统计学处理

2 结果

实验组学生病例分析成绩和总成绩均高于对照组(P<0.05)(表2)。问卷调查结果显示，实验组学生对EBM结合CBL的教学模式的评价显著高于对照组学生对传统教学法的评价(P<0.05)。EBM结合CBL的教学模式在激发学生学习兴趣，培养临床思维能力，提高信息获取、分析和利用能力等方面较传统教学法有显著优越性(P<0.05)(表3)。

表2 两组学生出科考试成绩比较 (分, ±s)

表3 两组学生问卷调查情况比较 (分, ±s)

3 讨论

EBM是20世纪90年代迅速崛起的一门新兴学科，被誉为“21 世纪临床医学新思维”[3], 即“遵循证据的医学”，其基本思想是: 慎重、准确地寻找目前所能获得的最好研究依据，结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，同时考虑到患者的价值和愿望，将三者完美的结合，制定出适合患者的治疗措施。简单地说，就是强调任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据[4]。EBM以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果，以指导疾病的诊断、治疗。CBL是指以实例入手，结合临床和实际应用，以启示性教学为方法而建立的一种教学模式; 其特点和核心是“以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的小组讨论式教学法[5]。在学习过程中，教师首先介绍典型临床病例，让学生面对病例进行讨论，发掘临床病例和各种相关疾病中所隐含、潜在的机制，在对疾病进行充分分析的前提下，提出相关专业问题，然后对相关的理论进行学习，并在理论学习后，再次面对疾病，巩固对疾病的认识以及对理论的理解[6]。PBL能够将抽象的内容直观化、具象化，引导学生结合临床实际、分析判断、构建思维结构[7]。EBM的教学理念与 CBL的内涵不谋而合。EBM结合CBL的教学模式是以 CBL 教学方法为基础，辅以 EBM 的教学理念，在研究和解决问题的过程中运用EBM的手段和证据来探究结果。无论是诊断还是治疗，最初在医疗实践中引发的问题是 EBM 和 CBL 两者得以延伸的基础，而在解决问题的过程中则常运用 EBM 手段和证据来探求结果。

临床病例的选择可能直接影响教学的效果[8]。教师应具备较强的洞察力和辨别力，不断地从临床诊疗中寻找具有针对性、时效性、真实性和紧扣教学大纲的临床病例。针对病例提出的问题，教师要反复推敲，仔细斟酌，问题的设置着重于问题的综合分析、知识的融会贯通、理论联系实际、解决问题的方法和具体实施步骤。设计问题的排列要有一定的次序，合乎逻辑，形成1个有序递进的导向过程[9]。

EBM结合CBL的教学模式对教师提出了更高的要求[12]。首先，教师要有深厚坚实的基础知识，丰富的临床经验，掌握本学科最新的研究进展。如在本文病例中教师除了具备基本的桩核冠修复知识外，还要掌握薄弱根管重塑的方法、牙冠延长术适应证及注意事项、前牙种植美学和即刻负重等方面的知识。其次，教师要转变观念，充分学习和理解EBM的思维方式，将自己从教学的主导者和仲裁者变为旁观者和促进者，既要给学生充分自主思考和学习的空间，又要把握好整体方向[13]。教师要参与到共同讨论中，和学生一起把所查阅的文献依据EBM标准进行分级，鼓励学生不同意见的辩论，强调辩论时必须阐明理由，提供充足证据支持，同时提出引导性问题，如：当学生建议纤维桩修复时，提出纤维桩的长度增长能否提高患牙的抗折强度？喇叭口状根管和纤维桩间隙过大如何处理？ 在学生提到可以通过冠延长术解决牙根断面平齐牙龈或位于龈下的修复问题时，提出去除多少量牙槽骨合适？牙根断面位于龈下多少mm是可以修复的？通过教师的引导，使学生能够不断的扩展和联系所学知识，从而使认识更加深刻。最后由教师对病例进行总结，并针对在讨论中出现的问题集中进行点评。

众多的教学研究表明EBM结合CBL 教学法具有显著优越性，在我国医学教育中已取得了良好的教学效果[6,14-16]。其存在问题主要体现在：①不适合大班授课，如果真正普及此教学法，教师的数量明显不足；②病例讨论涉及到的内容繁多、信息量广，往往要花较多时间，导致教学进程与课时分配的矛盾突出；③学生尚无临床经验，对于教师的引导，常无法得到合理的判断；④将基础理论学习改为临床病例式讨论, 可能会漏掉一些内容，从而影响知识的完整性。本研究是在学生完成4年的理论和实验课程，具备了一定的理论基础后进入临床实习; 再经过10个月的口腔内科、修复科和颌面外科的实习，具备了一定的临床经验后进入口腔综合科实习进行的，避免了理论课阶段开展EBM结合CBL的教学模式可能会遗漏部分教学内容的缺点；同时避免了学生不具备临床经验，病例讨论效率不高的缺点；采取小组讨论的形式，每组4～5名学生，共2～3组，避免了教师数量不足的缺点；充分利用临床实习的空闲时间组织讨论，避免了课时不足的缺点。本研究实验组学生的出科考试成绩和问卷满意度调查均显著高于对照组，说明在口腔综合科实习阶段开展EBM结合CBL的教学模式，能充分发挥EBM和CBL的优越性，二者相得益彰、事半功倍。

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Application of evidence- based medicine thinking combined with case- based learning in clinical practice teaching of general dentistry

ZUO En- jun, NIU Wei- dong, MA Guo- wu, KONG Ying, ZHOU Wan- chun, HU Shu- hai

(CollegeofStomatology,DlianMedicalUniversity,Dalian116044,China)

AIM: To evaluate the teaching effect of the combination of evidence- based medicine thinking (EBM) and case- based learning (CBL) in clinical practice teaching of General Dentistry. METHODS: 30 clinical trainees in General Dentistry from the five- year undergraduates were randomly selected and divided into EBM+CBL group and conventional teaching group (n=15). The teaching effect was evaluated by examination results and questionnaire. RESULTS: The examination scores of EBM+CBL group significantly exceeded those of the control group(P<0.05). Questionnaire results showed that students in EBM+CBL group was significantly more satisfied with the teaching method than those in control group(P<0.05). CONCLUSION: The combination of EBM and CBL in clinical practice of General Dentistry can improve the quality of clinical practice.

stomatology; clinical practice; medical education; evidence- based medicine; case- based learning

2015-02-20;

2015-10-15

辽宁省教育科学“十二五”规划基地课题(JG13ZXY19，JG12ZXY24)

左恩俊(1981-)，男，汉族，黑龙江鹤岗人。硕士，副教授

胡书海，E-mail：1185433709@qq.com

R45

B

1005-2593(2015)12-0758-04

辽宁省高等教育学会“十二五”高等教育研究2013-2014年度立项课题(GHYB1319)

2014年度辽宁省普通高等教育本科教学改革研究项目(UPRP20140029)

大连医科大学教学改革项目(204390，204325)