PFNA与DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

贾瑞平 方远 赵永明 蒋振刚 郭新军

(新乡市中心医院 骨三科 河南新乡 453000)

高龄股骨粗隆间骨折作为老年人常见的骨科疾病，其病理学特征主要表现为骨量的减少、骨质疏松、周围软组织病变、关节周围肌肉和韧带发生变形等导致的股骨颈完整性破坏和连续性中断。随年龄增长而出现的骨质流失、骨钙减少导致的骨量减少与其有着密切关系［1］。在治疗高龄股骨粗隆间骨折时，一般采取保守治疗和早期内固定治疗，其中保守治疗常常由于卧床时间过长，易并发褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓，骨折不愈合、延迟愈合等严重并发症;因此早期的手术内固定就显得尤为重要［2］。PFNA是一种新的内固定技术，在临床上逐渐被运用于股骨粗隆间骨折，与早年常用的DHS髓外固定，PFNA的创伤更小，软组织损伤更少，操作更加简便［3］。本文通过将2010年10月至2013年4月于新乡市中心医院就诊的52例高龄股骨粗隆间骨折的患者，分别给予DHS和PFNA内固定术，分析总结DHS与PFNA在治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月至2013年2月于新乡市中心医院就诊的52例高龄股骨粗隆间骨折患者，其中男性24例，女性28例;根据手术方式，分为PFNA组和DHS组，PFNA组27例，年龄(67.51±4.22)岁，DHS组25例，年龄(65.93±3.91)岁;PFNA组合并有心脑血管疾病1例、糖尿病2例、肺部感染1例，DHS组合并有心脑血管疾病0例、糖尿病2例、肺部感染1例;PFNA组Grand分型:Ⅰ型2例、Ⅱ型7例、Ⅲ型13例、Ⅳ型5例，DHS组Grand分型:Ⅰ型1例、Ⅱ型9例、Ⅲ型12例、Ⅳ型3例。两组患者的年龄、性别、合并症以及Grand分型比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者入院后，进行常规相关检查，根据个体情况及时对症处理，评估患者身体状况与手术风险。对于有确切手术指征和手术意愿的患者给予手术治疗。术前12 h禁食并预防性使用抗生素，全身麻醉后，给予牵引复位，遂行手术。

1.2.1 DHS组 在麻醉下，内旋患肢，沿股骨外侧做一纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织和肌肉筋膜，切开股外侧肌，经130°定位器钻入股骨颈干部分的股骨外侧正中部位，而后前倾15°向股骨头颈方向钻入克氏针，再前倾15°向股骨头颈方向打入克氏针，经C型臂X线机透视后证实，股骨颈干角、前倾角度以及克氏针的位置均适宜时，再依次扩孔，放入DHS加压螺钉，调整至关键面下6～8 mm处即可，最后将股骨干外侧的DHS固定钢板安装固定后，冲洗，放置负压引流球，依次缝合肌肉皮下组织和皮肤。术中记录手术时间、手术出血量以及密切观察患者生命体征。两组手术均为同一组医师进行。

1.2.2 PFNA组 患侧用砂垫垫高，将患肢内收10°～15°，于股骨大转子处做长3～4 cm的纵型切口，依次切开皮肤、皮下组织和肌肉筋膜，钝性分离臀中肌，显露大转子定点部位，在大转子定点内缘置入导针，经C型臂X线机透视，确认位置无误后，于股骨髓腔近端扩髓，插入PFNA主钉，将其调整至股骨颈中下1/3处，并回拉主钉，对骨折端加压。再向股骨头内置入导针，并扩孔，确认位置无误后，向股骨颈内打入PFNA股骨颈旋转刀片，最后安装主钉远侧的加压锁钉完成固定，冲洗，放置负压引流球，依次缝合肌肉皮下组织和皮肤。术中记录手术时间、手术出血量以及密切观察患者的生命体征。

1.3 术后治疗 密切监测患者各项生命体征，给予心电监护，每半小时测量1次心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温、血氧饱和度的变化直至病情稳定后停止，记录24 h出入量。采用常规抗感染治疗、抗骨质疏松治疗、肢体静脉泵，还应预防深静脉血栓形成，术后第1天行膝、踝和足趾关节的主动活动;第5天开始不负重活动，1～2周后开始部分负重锻炼，根据恢复情况和自身状态逐渐过渡到完全负重锻炼，直至骨折愈合。

1.4 观察指标 统计两组患者手术时间、创口大小、术中出血量、术后出血量、达到完全负重所需时间以及骨折完全愈合所需时间;通过对两组患者进行髋关节功能Harris评分［4］分析比较两组患者的治疗效果，Harris评分分别从髋关节活动范围、功能、下肢畸形以及髋部疼痛等4个方面进行评估，满分为100分，其中关节活动5分、功能47分、下肢畸形4分以及髋部疼痛44分。总分达90分以上为优秀，80～89分为良好，70～79分为尚可，＜70分则为较差;再结合临床症状和体征分析两组患者的疗效。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 两组患者均麻醉成功，手术顺利。术中未出现周围重要软组织损伤，术后麻醉恢复正常，约6～12 h肠胃蠕动恢复，切口均Ⅰ期愈合。PFNA组患者手术创口、手术时间、术中出血量、术后出血量、完全负重时间、骨折愈合时间均小于HDS组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两种术式治疗股骨粗隆间骨折的相关指标比较(±s)

表1 两种术式治疗股骨粗隆间骨折的相关指标比较(±s)

组别 n 手术时间/min 创口大小/cm 术中出血/ml 术后出血/ml 完全负重时间/周 骨折愈合时间/周PFNA 27 75.03±14.12 8.31±3.15 245.42±35.08 7 0.23±17.15 11.71±2.14 24.53±5.11 DHS 25 95.06±22.24 14.04±5.11 320.12±50.23 105.06±22.28 17.23±3.92 31.31±7.83 t 3.94 5.29 6.31 6.45 6.40 3.75 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 临床疗效 两组患者的Harris评分结果显示，PFNA组患者的优良率明显高于HDS组，差异有统计学意义(χ2=8.56，P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(n，%)

2.3 并发症 两组患者在术后随访的12～24个月中，共出现9例并发症，其中DHS组出现内固定松动2例，股骨头缺血性坏死1例，褥疮2例，感染2例;而PFNA组中褥疮1例，感染1例。PFNA组并发症发生率明显低于DHS组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折作为老年常见骨科疾病，与年龄、性别、外伤以及骨质疏松等因素有着密切关联［5］，尤其多见于50岁以上的女性和60岁以上的男性，明显的骨钙丢失，导致骨质减少，在异常的外界力学刺激或损伤因素的作用下，即可出现脆性骨折，选择手术内固定时，手术难度较大，易发生内固定松动［6］，而传统的保守治疗以及非手术治疗效果较差，功能恢复不佳，且由于长期卧床往往会导致褥疮、坠积性肺炎以及畸形愈合、髋内翻等并发症，严重影响患者的生活质量，因此如何选择合适手术方式就显得尤为重要［7］。

由于DHS髓外固定方法要将钢板固定在股骨外侧缘的骨皮质上，需要较大的切口进行暴露，对于周围软组织的损伤较大，而固定钢板的力臂较长，弯矩较大，从而导致在术后锻炼恢复过程中，极易引起生物力学的分配异常，导致应力的过度集中，从而引起内侧部分的骨皮质压缩变形、内侧铆钉移动损伤股骨头、继发股骨头缺血性坏死以及螺钉松动、钢板移位、变形、断裂等严重并发症的发生，由于设计的局限，其无法很好地对抗旋转，达到牢固固定的效果，往往会导致髋关节内翻畸形的发生，尤其在骨质疏松患者中，由于应力损伤和抗旋转能力缺陷往往会导致骨质的压缩变形甚至出现肢体的短缩畸形［8－9］。

近端防旋髓内钉是在股骨近端髓内钉的基础上改良的一种内固定方式，即PFNA，尤其适用于不稳定性的股骨颈骨折合并骨质疏松症的高龄患者。与DHS相比，设计更符合解剖学和生物力学，6°外展角设计便于操作，螺旋刀片单片设计，直接击入，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转，骨折复位后，可以获得良好的稳定固定，早期即可进行下床活动，减少了相关并发症的发生，可以更好地治疗股骨颈骨折合并有骨质疏松的患者［10］。本研究结果也显示，在实施了PFNA治疗的患者较DHS组的患者，手术时间明显缩短，手术创口较小，术中及术后患者的出血量也明显减少，降低手术操作难度的同时，也减少了手术风险。在12～24个月的随访中，发现PFNA组患者下地活动较早，患者恢复到完全负重状态所需时间以及骨折完全愈合所需时间明显少于DHS组患者，提示PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折在达到稳定固定的同时，可以更好地促进骨折部位的愈合，使患者更早地下床进行恢复锻炼。与此同时，两组患者的Harris评分也显示，PFNA组患者的优良率明显高于DHS，提示PFNA可以更好地促进术后髋关节功能的恢复。PFNA组并发症发生率明显低于DHS组，可能由于DHS组患者卧床时间过长，从而导致褥疮发生率的增加;由于抗旋转能力较弱，较易引起内固定松动等并发症的发生。

综上所述，在治疗高龄股骨粗隆间骨折的患者时，迅速控制病情，防治并发症的发生是早期的治疗重点，长期卧床和过早的负荷锻炼往往会导致如褥疮、内固定松动等严重并发症的发生。PFNA作为一种新兴的内固定术，降低了传统手术如DHS的手术难度，减少了手术对患者造成的损伤及手术风险，在坚固固定的基础上，可以使患者更早地离床活动，进行早期功能锻炼，避免了由于长期卧床导致的肌肉萎缩、骨质疏松加剧以及下肢深静脉血栓等并发症的发生，促进骨折愈合，提高患者生活质量，对于治疗高龄股骨粗隆间骨折有明显优势。

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