自体肌腱与同种异体肌腱重建前交叉韧带的临床疗效比较

王岩 黄遂柱

(1.河南大学医学院 河南 开封 475004;2.河南省人民医院 骨科 河南 郑州 450003)

近年来，前交叉韧带损伤的患者越来越多。前交叉韧带损伤会严重影响人们的生活质量。关节镜下韧带重建术已经成为前交叉韧带损伤公认的治疗方法，临床上主要应用自体腘绳肌腱和同种异体肌腱作为重建的移植物。对于自体肌腱和同种异体肌腱的应用，国内外都存有争议。

本研究通过对以往自体肌腱与同种异体肌腱重建前交叉韧带患者手术前后相关评分比较，探索自体肌腱与同种异体肌腱重建前交叉韧带临床效果的差异，希望为前交叉韧带重建肌腱的选择提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2011年3月河南省人民医院骨科行前交叉韧带重建的60例患者。自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的30例患者纳入自体腘绳肌腱组，其中男22例，女8例，年龄18～43岁。用同种异体肌腱重建前交叉韧带的30例患者纳入同种异体肌腱组，其中男18例，女12例，年龄19～46岁。60例患者中交通事故伤13例，运动损伤41例，扭伤摔伤6例。其中伴外侧半月板损伤23例，内侧半月板损伤17例，伴不超过Ⅱ度内侧副韧带损伤8例。

1.2 纳入标准 经相关临床查体(前抽屉实验、Lachman、试验轴移试验)和影像检查(MRI)被诊断为前交叉韧带断裂;伴或不伴内外侧半月板、不超过Ⅱ度内侧副韧带损伤;均知情同意，了解自体肌腱与异体肌腱的优缺点;均经伦理委员会批准。

1.3 排除标准 严重的心血管疾病、糖尿病患者;严重膝关节畸形患者;神经系统疾病患者;超过Ⅱ度内侧副韧带损伤或者膝关节多发韧带损伤;膝关节开放损伤合并血管损伤、膝关节骨折等情况。

1.4 手术方法 在行前交叉韧带重建前，若伴半月板损伤，先行半月板部分切除或修复;伴内侧副韧带损伤者给予支具固定1～2周。所有患者手术均由同一高年资的关节镜医师完成，术后采用同样的康复方法。所有手术均采用全身麻醉，在麻醉下进行常规Lachman试验、轴移试验。

1.4.1 肌腱的准备 ①异体肌腱组肌腱的准备:取2根新鲜深温冷藏的异体肌腱长20～25 mm，加入生理盐水(加入庆大霉素8 U和地塞米松5 mg)50 ml中浸泡10 min，将肌腱对折并用5号爱惜邦线缝合，80 N预牵张15 min。②自体肌腱组肌腱的准备:常规方法取出半腱肌腱和股薄肌腱长20～30 mm，刮除附着的脂肪肌肉组织，2条肌腱修成等长，用5号爱惜邦线缝合，80 N预牵张15 min。

1.4.2 手术过程 常规手术入路，放入关节镜后先行关节探查。探查完毕，如有半月板损伤，行半月板成形或者缝合，然后行隧道制作。采用施乐辉前叉重建定位器按前交叉韧带单束解剖重建的方法制作胫骨和股骨隧道，引入移植物后用Endbutton(施乐辉，美国)固定股骨端。拉紧反复屈伸活动膝关节10～20次，屈伸范围0°～100°，确认移植物等长性，观察有无撞击髁间窝，有无撞击后叉韧带等异常现象。持续牵引胫骨端肌腱编织缝线，保持屈膝30°位，用挤压螺钉或Intrafix加门型钉(Arthrex，美国)双重固定胫骨端。

1.4.3 重建后处理 重建后支具制动维持患肢于伸膝位，伤口冰敷24 h，术后48 h后根据引流量拔除引流管。重建后第1天开始进行股四头肌伸缩锻炼，每天5组，每组15次。被动活动髌骨每天5组，每组10～20次。膝关节伸直位支具制动4周，4周后开始屈膝功能锻炼，重建初期0°～90°的活动范围。重建后6周患膝主动屈膝至90°～120°。重建后4周可以进行部分负重练习，16周完全负重。重建后6个月内禁止跑跳等剧烈运动，避免患者重体力劳动。

1.5 统计学分析 对患者术前及末次复诊按照 Tegner评分表、Lysholm评分表、IKDC膝关节功能评分表3个评分标准进行评分，评分结果由SSPS 21.0软件进行统计学分析。得出的数据以均数±标准差(±s)表示，同组内重建前后的评分比较行配对t检验，自体腘绳肌腱与同种异体肌腱组间比较采用两样本资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 数据分析 自体腘绳肌腱组和同种异体肌腱组术后Tegner评分、Lysholm评分及IKDC评分比术前均显著提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术后各项评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 自体肌腱组与异体肌腱组手术前后各项评分比较(±s，分)

表1 自体肌腱组与异体肌腱组手术前后各项评分比较(±s，分)

Tegner Lysholm IKDC组别 n 评分 评分 评分术前 术后自体肌腱组 30 3.83 ±1.15 6.29 ±0.64 64.38 ±6.81 94.45 ±3.0术前 术后 术前 术后3 41.42 ±6.30 95.72 ±3.10异体肌腱组 30 3.65 ±1.04 6.03 ±0.59 63.08 ±5.72 95.15 ±3.86 40.13 ±4.28 93.61 ±3.34

2.2 不良反应 异体肌腱组中有2例术后体温超过38℃，自体肌腱组中有1例。伤口有渗出，局部表现为皮温升高，疼痛。血常规化验示血白细胞稍升高，C反应蛋白和血沉稍升高，关节液细菌培养未培养出细菌。3例发热患者延长抗生素使用时间，多次换药后，体温恢复正常，伤口愈合良好。术后对患膝关节行影像检查未发现明显异常。随访期内移植物位置及关节功能良好，未见移植物断裂、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

3 讨论

随着人们生活水平的提高、家庭轿车的普及和体育运动的增多，前交叉韧带损伤也越来越多，对人们的生活质量造成严重影响。关节镜下韧带重建术已成为前交叉韧带损伤公认的治疗方法，前交叉韧带重建手术仍然是首选治疗[1]。前交叉韧带重建移植物主要有人工韧带、自体移植物和同种异体移植物3种材料。有关研究指出，人工韧带因其临床应用较少，长期疗效不肯定。目前，临床上自体腘绳肌腱应用最为广泛，此外越来越多的学者采用同种异体肌腱作为前交叉韧带重建的移植物[2]。对于自体肌腱和同种异体肌腱的应用，国内外都存有争议。国外研究报道，自体肌腱移植重建前交叉韧带的术后稳定性优于同种异体肌腱移植。Tibor等[3]报道，同种异体肌腱移植重建前交叉韧带后膝关节的松弛度要优于自体肌腱移植。然而，更多学者认为两者临床疗效相近。Kraeutler等[4]通过对5 182个前交叉韧带损伤患者的临床资料进行分析后得出，自体肌腱和同种异体肌腱有相同的临床疗效。自体肌腱和同种异体肌腱都可以作为前交叉韧带重建的移植物，同种异体肌腱最大的优点是术中患者的切口小、手术重建时间短，更适合于前交叉韧带术后翻修及膝关节多发韧带损伤患者。本研究结果显示，自体肌腱组和同种异体肌腱组各项评分比较，差异均无统计学意义，所以采用异体肌腱作为移植物，临床疗效与取自体肌腱相当。同时，采用同种异体韧带重建前交叉韧带能够缩短手术时间，从而提高手术效率[5]。但是，应用异体移植物相对与自体肌腱来说也会有一些额外的风险，如传播疾病、延迟愈合、免疫排斥反应等。尤其是免疫反应，是引起移植物不愈合和断裂的重要原因。同种异体肌腱移植需要解决平衡组织相容性与细胞活性的问题。肌腱是低抗原性组织，细胞膜表现出抗原性，而胶原纤维却不表达显著的抗原性[6]。随着技术的发展，采用辐照处理、深低温冷冻的方法，不仅保持了同种异体移植物的生物特性，还较大程度地降低了异体肌腱抗原性，从而减少移植后的排斥反应及炎症反应的发生。在长期临床随访中，以同种异体肌腱为前交叉韧带重建移植物几乎很少发生断裂。赵甲军等[7]通过对20例同种异体肌腱重建前交叉韧带的患者随访6～18个月，认为同种异体肌腱可以作为前交叉韧带重建的良好移植物供临床使用。Almqvist等[8]对用同种异体肌腱重建前交叉韧带的患者随访10～12 a，肯定了同种异体肌腱的中远期临床疗效。在本次研究中，60例患者术后均未发现有移植物断裂。

根据以上所述，自体腘绳肌腱与同种异体肌腱单束重建前交叉韧带临床效果无明显差异。由于本研究只是对患者术前术后各项评分进行对比分析，导致得出的结论不一定充分，尚需要更多的循证医学证据来进一步证实这一结论。

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