康复运动对老年心绞痛患者心脏事件及脂代谢的影响

张朝霞 方亮 王秀琼

(广州市海珠区第一人民医院 广东广州 510220)

冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病之一，药物治疗和血运重建术虽对冠心病的治疗发挥了重要的作用，但未能解决冠脉再狭窄和心脏事件的发生。近年来虽有研究显示心脏康复对冠心病的预后具有积极的作用，但对老年冠心病患者进行的康复研究较少。本研究通过对老年心绞痛患者进行系统的运动训练，旨在探讨康复运动对老年心绞痛患者心脏事件和脂代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2014年3月在海珠区第一人民医院门诊或住院的患者256例，年龄65～80岁;均符合世界卫生组织(WHO)冠心病的诊断标准，排除糖尿病，所有入选患者均无不稳定性心绞痛，病情稳定1个月以上。排除标准:①静息时收缩压＞200 mm Hg或舒张压＞110 mm Hg;②体位性血压降低10～20 mm Hg;③严重主动脉瓣狭窄;④急性全身系统疾病或发热;⑤未控制的心律失常;⑥失代偿的心力衰竭;⑦活动期的心包炎或心肌炎;⑧血栓性静脉炎或近期栓塞史;⑨静息心电图ST段移位＞2 mm;⑩痴呆、肢体活动障碍等。将上述患者根据随机及自愿(签署心脏康复知情同意书)相结合原则分为治疗组及对照组，各128例。两组一般情况及病情资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均按冠心病防治指南给予药物治疗(包括抗血小板、β受体阻滞剂、调脂药、ACEI/ARB等)。治疗组同时需完成1 a的康复运动:根据6 min步行实验(6MWT)结果，结合Bittner分级标准、Jungmann公式和Borg自觉劳累程度分级，采用美国运动医学会推荐的公式:代谢当量(METs)=[0.1×速度(m/min)+3.5]/3.5，制定个性化的运动处方。前1周以低强度活动为主[2～3 METs，1MET=3.5 ml O2/(kg·min)]，主要运动为室内或室外慢步。运动时间30～45 min，运动频率3～5次/周。1周后随访医师根据心电和血压监测情况，逐步增加患者运动强度为室外步行或快走，运动强度:可参照Jungmann公式:“170－年龄”计算适宜的运动心率，因患者多服用β阻滞剂，不强求达到目标心率，结合Borg自觉劳累分级11～14级，停止增加运动强度。下列情况的处理:①运动时感心前区疼痛、胸闷、气短、心悸、头晕、疲劳等，原地休息，必要时含服硝酸甘油，②如运动后第2天出现疲劳、乏力等不适症状，应适当降低运动强度及频率。定期随访，了解患者临床事件情况，鼓励和指导患者康复训练和药物治疗。

1.3 观察指标 两组患者均随访1 a，观察其不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、冠脉介入治疗及心源性猝死的发生情况。对总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、甘油三酯(TG)水平进行评价。

1.4 统计学方法 采用SSPS 17.0版统计分析软件进行数据处理，定量资料以(±s)表示，行t检验，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

有16例患者因并发其他疾病如肿瘤、骨折、脑血管病等而中断研究，余240例患者完成研究，两组各120例。

2.1 心脏事件发生情况 治疗组与对照组比较，其不稳定性心绞痛发生率、心肌梗死发生率、冠脉介入治疗发生率、总体心脏事件发生情况分别减少60%、67%、50%、60%，其中心源性猝死的发生率组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组治疗后心脏事件发生情况比较(n)

2.2 脂代谢情况 两组患者TC、TG及LDL－C均较入选时明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组TC、TG及LDL－C较对照组明显降低，HDL－C较对照组增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后脂代谢水平比较(±s，mmol/L)

表2 两组患者治疗前后脂代谢水平比较(±s，mmol/L)

TC TG HDL－C LDL－C治疗组 治疗前组别 时间5.92 ±0.78 1.63 ±0.62 1.47 ±0.49 3.72 ±0.68治疗后 5.03 ±0.66 1.30 ±0.50 1.76 ±0.58 2.79 ±0.50对照组 治疗前 5.76 ±0.89 1.57 ±0.59 1.46 ±0.59 3.69 ±0.39治疗后5.47 ±0.84 1.49 ±0.55 1.53 ±0.61 3.13 ±0.33

3 讨论

老年冠心病发病率逐年增高，目前已成为影响公众健康的严重疾病和主要致死原因。随着冠心病患者冠脉介入治疗的广泛开展，虽可在某种程度上改善心肌缺血，但未改变动脉粥样硬化的基础及进程[1]。近年来，冠心病患者康复治疗的积极作用日益被发现，基于康复运动为主的心脏康复治疗在临床逐渐受到重视[2]。尽管如此，由于老年患者对平板运动试验耐受差，冠脉常呈多支病变，病情复杂，所以针对老年冠心病患者进行的康复运动研究较少，有关康复运动能降低老年冠心病患者全因死亡率和心血管病死率的研究亦不多。因此，对老年冠心病患者进行积极的康复治疗是目前研究的难点。

冠心病的康复治疗研究显示，规律的运动锻炼能够降低体内 C反应蛋白(CRP)水平，减轻慢性炎症[3]，CRP 属于人体炎症反应高敏感性标志物[4]，它贯穿于整个冠心病的发病过程，当患者的血浆CRP浓度过高时，表明血管皮内功能破坏严重，动脉粥样硬化便会形成，康复运动通过降低CRP水平，减轻冠状动脉硬化，从而提高冠心病总体治疗水平。有氧运动被明确公认可降低冠心病风险、提高患者的心脏负荷能力[5]。研究显示，心脏康复及运动疗法不仅可提高老年冠心病患者的运动耐力，对预防炎症及肥胖、改善生活质量等都具有积极作用[6]。

冠心病是一种多危险因素所致的慢性疾病，血脂异常是其一项重要的危险因素[7]，血脂代谢异常不仅与动脉粥样硬化的发生发展密切相关，而且在急性冠脉综合征的发病中也起重要作用，控制血脂异常是冠心病防治中最有效的一项措施。庞明等[8]研究显示，老年冠心病患者经过8周系统的康复训练，心率减慢，心肌耗氧量减少，心绞痛发作次数相应减少，而且运动后总胆固醇有所降低。基于以上研究，目前心脏康复已被列入临床指南推荐治疗方案及冠心病二级预防措施[9]，康复运动的理念正逐渐被临床医生接受和公认，结合国家大力提倡发展健康服务，以运动为核心的心脏康复在我国势在必行[10]。

6MWT是一种有效的可重复的运动耐量评价方法，与心肺运动试验的最大运动能力存在相关性，可以用来预测受试者的最大摄氧量，且简单、经济、耐受性好。本研究通过6MWT评定心肺功能，制定康复运动方案，观察康复运动对老年心绞痛患者心脏事件及脂代谢的影响。研究结果显示，在常规药物治疗基础上辅以康复运动，可使老年心绞痛患者心脏事件(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、冠脉介入治疗、心源性猝死)减少，TG、TC、LDL－C均有所下降，HDL－C有所上升，两组间差异均具有统计学意义(P＜0.05)。本研究与国内外大多数相关研究结果基本一致，该运动训练方案对老年心绞痛患者有效可行，值得临床应用和推广。

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[10]中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J]中华心血管病杂志，2013，41(4):267－275.