全身麻醉患者术中知晓情况分析

赵彦芬 艾艳秋 张卫

(1.郑州大学第一附属医院 麻醉科 河南 郑州 450002;2.河南省中医院 麻醉科 河南 郑州 450002)

术中知晓是在全身麻醉过程中发生意识恢复，患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况。术中知晓所致的心理应激或不愉快的精神刺激可能对患者身体和精神造成明显的伤害，甚至产生创伤后应激障碍等不良后果，越来越受到临床医生的重视。文献报道，在美国术中知晓发生率平均为0.12%。国内的数据资料还很不完整，一些初步研究结果显示术中知晓发生率平均为2%左右。本文回顾性分析了564例全麻患者术中知晓的情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集某三甲医院2013年1月至2014年12月收治的行单纯性全身麻醉的564 例患者，其中男276 例，女288 例;年龄18 ～65 岁;普外科手术165例，胸外科手术112 例，神经外科手术23 例，泌尿外科手术76 例，骨科手术81 例，妇科手术107 例;术前无明显精神疾患。本研究经院内伦理研究会批准，所有入选患者签署知情同意书，自愿参加本次研究。

1.2 麻醉方法 患者均以静脉给药的方式进行全身麻醉，诱导用药为咪达唑仑0.08 ～0.15 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg 及顺阿曲库铵0.15 mg/kg，维持采用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，间断推注肌松药阿曲库铵。

1.3 观察随访 于术后1 ～3 d 对患者进行随访，由麻醉医师采用国际通用的5 句话进行调查:①您在入睡前记得最后一件事是什么?②您醒来后记得的第一件事是什么?③在入睡后和醒来前您记得什么?④您做梦了吗?⑤您在手术过程中感觉最糟糕是什么?对存在术中知晓的患者进行记录。比较知晓与否患者的年龄、性别、体质量、ASA 分级、既往手术史、术中是否出现血压波动、手术类别等指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理。定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验;定性资料采用χ2检验;术中知晓高危因素采用多因素Logistic 回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中知晓的发生情况 564 例患者中发生术中知晓13 例(2.3%)，其中女8 例(61.5%)，男5 例(38.5%)。其中发生率最高的是胸外科6 例(5.4%)，其次为妇科3 例(2.8%)，普外科4 例(2.4%)。此外，13 例术中知晓患者中11 例(84.6%)术中存在听觉，4 例(30.8%)术中存在不同程度的疼痛，5 例(38.5%)术中有恐惧和焦虑感。术中知晓与患者的性别、ASA 评分、既往手术史、血压波动有关(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 术中知晓高危因素分析 将上述4 个指标纳入多因素Logistic 回归分析显示，女性、ASA 评分、既往手术史及术中出现血压波动是患者发生术中知晓的高危因素(P ＜0.05)。见表2。

表2 全麻患者术中知晓的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

全麻后术中知晓是指全身麻醉手术期间患者对周围环境或声音存在一定程度的感知与记忆，尤其是感到疼痛，属于全身麻醉并发症［1］。术中知晓经历在部分患者的一生中都将是一种负面、消极的事件，可能导致长期的后遗症［2］。

近年来随着对术中知晓内隐记忆的深入研究和新的心理学测试方法的不断呈现，越来越多的麻醉医师对全麻患者术中知晓的发生有了进一步的认识，涌现出许多关于这方面的研究。研究发现知晓大多数发生在麻醉维持阶段，已被确定的原因:①麻醉药剂量不足;②设备故障，漏药(药空或挥发罐未连接);③阿片药为主的麻醉(阿片药不是全麻药);④困难插管(记得追加静脉麻醉药);⑤低血压(需要非持续应用麻醉药);⑥合理的风险(减少麻醉药量有助于保障生命安全)。国外一项综述显示，术中知晓发生率与手术类别有关，且在病情更重的患者(ASA 分级Ⅲ～Ⅳ)更易发生［3］。本研究也发现，ASA 分级与知晓发生率相关，与上述报道一致，但是未发现术中知晓与手术类别相关。

有研究发现，30%的知晓患者术中有听觉［4］。本研究发现13 例知晓患者中有11 例(84.6%)存在听觉，与上述研究相符，说明听觉是术中知晓最重要的感知渠道。本研究还发现，女性患者的比例高于男性，提示全麻过程中女性患者苏醒快于男性，原因可能是女性患者对麻醉镇静催眠类药物代谢较快有关。在研究中发现术中知晓多数为发生在手术即将结束的无痛知晓，这些患者的感受及术后心理恢复与手术刚结束就清醒的患者相同。据报道，术中使用肌松药维持的患者产生知晓的数量是未用肌松药的两倍。当不用肌松药时，患者可通过体动表示知晓，这样麻醉会被相应加深。以这些研究的发现为基础，使用肌松药时应对知晓有一定的警觉，并建议合理使用肌松药。

本研究中13 例术中知晓患者中9 例(69.2%)有过麻醉手术史，提示既往手术史是术中知晓的高危因素，与郎学宝等［5］研究一致，其原因尚未见报道。笔者推测可能与患者的手术经历导致对术中可能出现疼痛、麻痹和精神痛苦过度担心有关。

目前，从麻醉学的角度预防知晓的发生:①术前筛查和评估具有高危因素的患者，通过沟通，了解患者关心的问题并减少恐惧和焦虑;②术中加强监护，使用脑电双频谱指数和听觉诱发电位进行麻醉深度监测;③术后做好随访，早期心理干预，及时处理患者出现的各种症状。本研究发现ASA 评分、既往手术史、术中血压波动是术中知晓的高危因素，对于上述高危患者行全麻时麻醉医师应加强关注和监护，避免术中知晓的发生。

总之，虽然国内外已经在术中知晓这方面的研究中积累了不少资料，本研究也得出了一些积极结论，但由于纳入的样本量较少，上述结论需要进一步的临床研究加以证实。

［1］王志国，刘明群，吴书平.全身麻醉术中知晓率及其预防［J］.实用医技杂志，2011，18(2):204.

［2］王锷，叶治，潘韫丹，等.全麻术中知晓的发生率以及相关危险因素［J］.中南大学学报(医学版)，2011，36(7):671－675.

［3］Levy N.The harm of intraoperative awareness［J］.J Med Eth，2014，40(10):660－661.

［4］储惠君，戴泽平.术中知晓的研究进展［J］.吉林医学，2014，35(1):146－148.

［5］郎学宝，李波，高成杰.静脉麻醉并发术中知晓的因素与防治［J］.中国医药指南，2014，12(16):123－124.