胸腔镜手术与引流联合尿激酶治疗纤维脓性期肺炎后脓胸的疗效比较

韩洪利，张玉坤，侯跃龙

胸腔镜手术与引流联合尿激酶治疗纤维脓性期肺炎后脓胸的疗效比较

韩洪利，张玉坤，侯跃龙

目的观察比较电视辅助胸腔镜手术（VATS）与胸管引流联合尿激酶胸腔注药治疗纤维脓性期肺炎后脓胸的临床效果，以确定此类型脓胸的最佳治疗方案。方法将纤维脓性期脓胸患者按纳入标准和排除标准随机分成2组，VATS组55例，行VATS清理；引流组46例，在B超引导下应用Seldinger法置入12 F导管行胸腔闭式引流，胸腔注入尿激酶10万U，闭管4 h后开放，每天1次，连用3 d。记录各组患者治疗前血白细胞（WBC），胸水pH值、葡萄糖、乳酸脱氢酶（LDH）和C反应蛋白（CRP），治疗后发热持续时间、胸管留置时间、抗生素使用天数、住院天数、治愈率、并发症和住院费用等指标。结果VATS组治疗后发热持续时间、胸管留置时间、抗生素使用时间、住院天数均短于引流组，治愈率高于引流组（P＜0.05）。2组间并发症发生率和住院费用差异无统计学意义。2组均无死亡病例。结论VATS治疗纤维脓性期肺炎后脓胸的效果优于胸管引流联合尿激酶，未增加并发症和住院费用，值得临床推广。

胸腔镜手术；引流术；脓胸；尿激酶

脓胸（empyema thoracic，ET）即胸膜腔感染性积液。75%的脓胸为肺部感染波及胸腔所致，被称为肺炎后脓胸。脓胸的治疗原则是排出脓液、去除分隔、使肺充分膨胀。19世纪Lister首创闭式引流术，经Bowditch等完善后沿用至今。长期以来，胸腔闭式引流术一直是治疗脓胸的重要手段。电视辅助胸腔镜手术（VATS）对脓胸尤其是纤维脓性期的治疗作用日益突出，效果满意。2种方法孰优孰劣尚有争议，对手术时机的选择也存在分歧。本文通过随机对照研究观察接受2种治疗方法患者的转归指标，旨在探讨纤维脓性期肺炎后脓胸的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料为我院2010年10月—2014年6月收治的纤维脓性期脓胸患者101例。纳入标准：（1）年龄18～70岁，有发热、胸痛、气短等症状，伴或不伴咳嗽、咳痰。（2）胸部B超和CT发现胸腔积液深度＞10 mm、有分隔、脓腔单个或多个，胸膜厚度＜3 mm。（3）胸水浑浊或脓性，可自由流动或黏稠，pH值≤7.2、葡萄糖＜3.4 mmol/L、乳酸脱氢酶（LDH）＞1 000 U/L。（4）胸水革兰染色阳性或细菌培养阳性。排除标准：（1）严重呼吸、循环、肝、肾、血液等系统疾病，美国麻醉师协会（ASA）评分大于Ⅱ级。（2）支气管或食管胸膜瘘所致脓胸。（3）癌性胸水合并感染。（4）纵隔脓肿、膈下脓肿、肝脓肿所致脓胸。（5）败血症、脓毒血症所致脓胸。（6）开胸手术后脓胸。（7）胸部外伤后脓胸。（8）结核或阿米巴等特异性脓胸。（9）禁忌应用尿激酶。全部患者均按纳入、排除标准诊断为肺炎后脓胸，经胸部B超和CT检查发现积液内有纤维素或分隔、且胸膜厚度＜3 mm，判定为纤维脓性期。左侧脓胸39例，右侧脓胸62例，治疗前病程7～22 d。患者按随机数字表法分为2组，VATS组55例，直接行VATS清理；引流组46例，胸管引流后给予尿激酶10万U胸腔注药，闭管4 h后开放，每日1次，连用3 d。本研究方案经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。2组患者的年龄，性别，治疗前血白细胞（WBC），胸水C反应蛋白（CRP）、pH值、葡萄糖和LDH等比较差异均无统计学意义，见表1。

1.2 治疗方法VATS组在全身麻醉双腔气管插管下，行VATS胸腔清理术，充分游离脓腔，打开纤维分隔，清除积液和坏死物，剥除脏层胸膜表面的纤维膜或纤维板，大量生理盐水反复冲洗，术毕由观察孔置入24 F多侧孔胸腔引流管1根至胸顶，引流管接水封瓶。引流组在B超引导下应用Seld⁃inger法置入12 F导管行胸腔闭式引流术，引出积液后给予尿激酶10万U加生理盐水20 mL胸腔注药，闭管4 h后开放，每天1次，连用3 d。2组患者均静脉使用广谱抗生素，同时均使用相同的肺保护措施：雾化吸入每日2次、每次20 min，咳嗽及深呼吸训练每日3次、每次20 min。引流组患者在每次胸腔注药前均由超声医师查胸部B超，并与前次结果比较。

1.3 记录指标治疗前血WBC，胸水CRP、pH值、葡萄糖和LDH，治疗后发热持续时间、胸管留置时间、抗生素使用时间、住院天数、治愈率、并发症和住院费用等指标。

1.4 疗效评价有效标准：症状减轻或消失；体温正常持续3 d；胸腔积液消失或明显减少（深度小于10 mm）。无效标准：发热等症状无好转；血WBC、CRP等炎症指标下降不明显或升高；胸腔积液未减少或增多。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计数资料组间比较用χ2检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruakal-Wallis检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后VATS组发热持续时间、胸管留置时间、抗生素使用时间、住院天数均短于引流组，治愈率高于引流组，差异有统计学意义。2组间住院费用差异无统计学意义。VATS组并发症6例，其中伤口感染3例、肺感染2例、脓气胸1例；引流组并发症4例，其中肺感染1例、低蛋白血症2例、Ⅰ型呼衰1例，2组间差异无统计学意义，见表2。

引流组重复置管9例，其中2根5例、3根4例；治疗失败9例，6例VATS治愈，3例开胸手术治愈。VATS组治疗失败3例，中转开胸2例，术后脓气胸再次手术1例。全组无死亡。

Tab.1 Comparison of basic characteristic between two groups表1 2组基本情况比较

Tab.2 Comparison of treatment effects between two groups表2 2组患者治疗效果比较

3 讨论

脓胸的临床类型复杂多样，分为渗出期（Ⅰ期）、纤维脓性期（Ⅱ期）和机化期（Ⅲ期）。Ⅰ期脓胸的胸水自由流动，胸管引流和抗生素治疗效果好。Ⅲ期脓胸形成增厚变硬的纤维板，开胸手术是最佳治疗。纤维脓性期脓胸存在分隔，处理上具有挑战性，VATS和胸管引流联合纤维蛋白溶解剂是常用的2种治疗手段，但优劣性评价不一［1-3］。笔者通过随机对照研究探讨纤维脓性期肺炎后脓胸的最佳治疗方案。

VATS是处理纤维脓性期脓胸的重要手段［4］，术后胸管留置时间和住院时间更短，花费更少［5-8］，发热持续时间明显短于胸管引流联合尿激酶治疗，且患者需要二次处理率更低［9］。本研究得到了类似结果。此外，本研究还发现VATS组术后抗生素使用天数较引流组更短，且未增加并发症和住院费用，因此，推荐对纤维脓性期肺炎后脓胸患者积极实施VATS治疗。

纤维脓性期脓胸的引流治疗首选影像引导下微创置管，胸管尺寸8～12 F［5，8］。细管引流可明显减轻胸痛，利于肺膨张［7］，故本研究中引流组常规使用12 F引流管。分隔是引流失败的主要原因。研究表明，早期脓胸置管引流后胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是安全有效的治疗方法［10］。尿激酶使体内纤溶酶原激活为纤溶酶，水解纤维蛋白，溶解分隔，使脓液充分引流［11］。本研究中，引流组治愈率80.4%，无大出血和剧烈胸痛，表明尿激酶10万U连用3 d效果良好且安全经济。引流组重复置管率19.6%，每次注药前应查B超并及时引流残腔。笔者建议对不宜手术的纤维脓性期肺炎后脓胸患者选择胸管引流联合尿激酶治疗。引流失败后有2/3的患者经VATS治愈，术中粘连不重，失血80～190 mL，胸注尿激酶能否减轻外科手术难度是值得进一步研究的课题。

本研究VATS组中病程小于1周22例，1～2周30例，均顺利完成手术；1例病程17 d的患者因渗血明显、肺破损多而中转开胸，1例病程22 d患者因脏层纤维板剥脱困难中转开胸。笔者认为，纤维脓性期肺炎后脓胸应尽早手术，病程超过2周会增加VATS难度和开胸的机会。

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（2015-03-13收稿2015-05-05修回）

（本文编辑李国琪）

Comparison of efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and chest tube drainage combined with urokinase for the treatment of empyema after fibropurulent pneumonia

HAN Hongli，ZHANG Yukun，HOU Yuelong
Department of Thoracic Surgery，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）and chest tube drainage combined with urokinase for the treatment of empyema after fibropurulent pneumonia，and to determine the best therapy for patients.MethodsPatients were randomly divided into two groups according to inclusion and exclusion crite⁃ria：55 patients were selected as group VATS performed VATS；46 patients were selected as drainage group performed 12F catheter chest closed drainage by Seldinger technique under B ultrasound guidance.The 100 000 unit urokinase was inject⁃ed into chest，and open after 4-hour closed，once a day for three days.Values of white blood cell（WBC），pH，glucose，lactate dehydrogenase（LDH）and C reactive protein（CRP）of pleural effusion before treatment were recorded，and the duration of fe⁃ver after treatment，duration of chest-tube placement，antibiotic use，hospital stay，cure rate，complication and hospitaliza⁃tion expenses were also recorded.ResultsThe duration of fever after treatment，，duration of chest-tube placement，antibiot⁃ic use and hospital stay were significantly lower in VATS group than those in drainage group.The cure rate was significantly higher in VATS group than that of drainage group（P＜0.05）.There were no significant differences in complication rates and hospitalization expenses between two groups.There was no death in both two groups.ConclusionVATS is more suitable for the treatment of empyema after fibropurulent pneumonia than chest tube drainage combined with urokinase，and which is worthy of clinical promotion for not adding complication rates and hospitalization expenses.

video-assisted thoracoscopic surgery；drainage；empyema；urokinase

R655

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.030

天津市卫生局重点攻关项目（13KG114）

天津市第三中心医院胸外科（邮编300170）

韩洪利（1970），男，副主任医师，学士，主要从事胸外科微创手术研究