老年肱骨近端Neer 3型骨折LPHP内固定与保守治疗效果对比研究

黄永锋，叶劲，邹仲兵，白波

老年肱骨近端Neer 3型骨折LPHP内固定与保守治疗效果对比研究

黄永锋，叶劲，邹仲兵，白波

目的比较肱骨近端锁定钢板（LPHP）内固定与保守疗法对老年肱骨近端Neer 3型骨折的治疗效果。方法回顾性分析广东云浮市人民医院收治的50例老年肱骨近端Neer 3型骨折患者的临床资料，其中LPHP内固定组患者（n=22）行LPHP内固定，保守治疗组患者（n=28）采用闭合复位、石膏固定。记录两组住院时间、住院费用及骨折愈合时间，观察术后并发症发生情况，依照Neer评分系统对患者术后6个月肩关节功能进行评估。结果所有患者获得6～26个月（平均14.5个月）随访。LPHP内固定组住院时间较保守治疗组长，住院费用多于保守治疗组；术后6个月Neer肩关节评分优良率优于保守治疗组。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未有褥疮、坠积性肺炎、肱骨头缺血性坏死等并发症出现。保守治疗组并发症发生率（54%）明显高于LPHP内固定组（18%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论与保守治疗比较，LPHP内固定具有固定可靠、肩关节功能恢复好、并发症少等特点，是治疗老年肱骨近端Neer 3型骨折的较好选择。

肱骨骨折；肩骨折；骨折固定术，内；骨板；保守治疗；老年人

肱骨近端骨折是骨科临床常见损伤，约占全身骨折的4%～5%，近年来发病率有逐年增加的趋势［1-2］。保守治疗可取得较好疗效，但对于老年骨质疏松患者，治疗后易出现骨折畸形愈合、肩关节僵硬，甚至肱骨头缺血性坏死等并发症［3-4］。手术是积极的治疗手段，近年来研发的肱骨近端解剖锁定钢板（locking proximal humerus plate，LPHP）内固定技术对于老年肱骨近端骨折，尤其是Neer 3型骨折患者，能够实现良好的成角稳定性，避免螺钉松动、再发移位等内固定相关并发症，疗效满意［5-6］。本研究对我科行LPHP内固定手术和保守治疗的50例老年肱骨近端Neer 3型骨折患者的病例资料进行回顾性分析，比较两种治疗方法的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①肱骨近端骨折行LPHP内固定术或保守治疗者；②Neer 3型新鲜骨折（伤后不超过1周）；③年龄＞60岁，合并骨质疏松，骨密度（双光子骨密度仪）检测T值＜—2.5。排除标准：①合并严重其他脏器损伤或心肺脑内科疾病；②随访资料不全。2008年1月至2013年12月共50例患者符合上述病例选择标准，其中男14例，年龄65～83岁，平均年龄74岁；女36例，年龄61～81岁，平均71岁。致伤原因均为跌倒所致。LPHP内固定组22例，行LPHP内固定手术，其中男6例，女16例；年龄61～83岁，平均年龄（71±3）岁。保守治疗组28例，采取传统保守治疗，其中男8例，女20例；年龄61～81岁，平均年龄（71±1）岁。两组年龄、性别、致伤原因等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LPHP内固定手术术前完善相关检查，有相关基础疾病者予以积极治疗，术前住院时间为2～7 d（平均3 d）。气管插管全麻，取仰卧沙滩位，胸大肌与三角肌间沟入路，切口自喙突上方至三角肌附着点。分离并保护头静脉，掀开三角肌后显露整个肱骨近端。术中以肱二头肌长头肌腱、结节间沟等作为参考标志，以确定大小结节位置。牵引并将肘关节屈曲外旋，予骨折端复位，必要时用数支大小合适的克氏针暂时固定骨折端，大结节骨折先予复位后用螺钉或张力带固定，C型臂X线机透视骨折端位置满意后，放置LPHP于肱骨近端外侧，如骨折端需加压，可利用加压技术拧入骨折远近端普通螺钉，再予分别钻孔、测深，拧入锁定螺钉，术中注意保护骨折端血运，避免过度剥离骨膜，骨折端尽量予以解剖复位，远近端关节面均使用3～4枚锁定螺钉，注意置入肱骨头螺钉需保持30°～40°后倾角，螺钉勿超出肱骨头关节面。C型臂X线机透视骨折对位满意，检查内固定牢靠、肩关节被动活动好，冲洗伤口并止血，常规放置伤口引流管。

术后患者常规预防性使用抗生素，密切观察患者手指血运及活动情况，清醒后即可进行手部、前臂乃至肘关节功能锻炼，术后3 d开始钟摆、前屈和外旋被动功能锻炼，之后视患者情况逐步从被动运动、等张收缩锻炼过渡到抗阻力锻炼。

1.2.2 保守治疗X线透视辅助下行骨折闭合复位，超肩高分子石膏固定配合标准颈腕吊带固定4～6周。伤后2～3周开始功能锻炼，需在医生帮助下行仰卧位被动前屈、内旋和外旋锻炼。待6周左右X线片检查显示愈合迹象后行三角肌、肩袖肌肉等张收缩锻炼，并逐渐过渡到抗阻力锻炼。1.3观察指标

记录住院时间和住院费用，拍摄肩关节X线片，了解骨折愈合时间，观察内固定松动、肱骨头缺血坏死等术后并发症发生情况。术后6个月采用电话、信函、门诊复查等方式进行随访。依照Neer评分系统［7］进行肩关节功能评估：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。1.4统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验或校正卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获随访，随访时间6～26个月（平均14.5个月）。典型病例如图1，2。LPHP内固定组住院时间较保守治疗组长，住院费用亦多于保守治疗组（P＜0.05）；术后6个月Neer评分优良率优于保守治疗组（P＜0.05）。全部患者骨折均获愈合，两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

LPHP内固定组4例出现术后并发症，其中切口感染1例、内固定螺钉切出肱骨头1例、肩周炎并关节僵硬2例；保守治疗组术后并发症15例，其中骨折不愈合2例、肩周炎并关节僵硬13例。两组均未有褥疮、坠积性肺炎、肱骨头缺血性坏死等并发症。保守治疗组并发症发生率明显高于LPHP内固定组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

肱骨近端骨折老年人常见，治疗效果一般受年龄、骨折类型、骨质状况、受伤机制等多种因素影响［8-9］，目前在治疗方式的选择上仍未能达成共识［10］。老年人Neer分型一部分骨折通常选择非手术治疗，临床效果理想。Neer分型二部分骨折多选择内固定治疗；四部分严重粉碎性骨折倾向于人工肩关节置换术；如患者合并多种全身性疾病，宜首选非手术治疗［11］。对于有移位的三部分Neer3型骨折，目前还未有治疗上的“金标准”。保守治疗不稳定型Neer 3型骨折肩关节固定时间长，固定可靠性差，患者术后早期无法进行功能锻炼，恢复期延长，易出现骨折畸形愈合、肩关节僵硬等并发症；而普通AO解剖钢板与螺钉之间缺乏成角稳定性，术后易导致颈干角丢失、螺钉松动和再次移位，甚至可引发肱骨头坏死等并发症［12-14］。

图1 老年肱骨近端Neer 3型骨折保守治疗前后影像学图片（女，70岁，家中跌倒致伤）1A术前X线片1B术后1年复查X线片示骨折畸形愈合

图2 老年肱骨近端Neer 3型骨折肱骨近端解剖锁定钢板（LPHP）内固定手术前后影像学图片（男，72岁，走路时跌倒致伤）2A术前X线片示患者同时合并右肱骨中段骨折，遂采用加长型LPHP 2B术后2 d X线片2C术后1年复查X线片示右肱骨近端骨折愈合满意，骨折对位对线良好

表1 两种方式治疗老年Neer3型肱骨近端骨折观察指标比较（±s）

表1 两种方式治疗老年Neer3型肱骨近端骨折观察指标比较（±s）

注：LPHP：肱骨近端解剖锁定钢板

分组LPHP内固定组保守治疗组统计检验量P值例数22 28 --术后Neer评分/分86±15 72±31 t=1.944 0.058术后Neer评分/例优12 10 χ2=10.727 0.013 良63 可45 差01 0优良率/% 82 46并发症发生率/% 18（4/22）54（15/28）校正χ2=5.133 0.023住院时间/d 12.0±0.5 7.0±0.6 t=31.426 0.000住院费用/元23 100±512 5 620±31 t=180.750 0.000骨折愈合时间/周13±1 13±8 t=0.000 1.000

LPHP是根据肱骨近端解剖形态设计的新型内固定钢板［15］，其治疗老年肱骨近端骨折的优势在于钢板的解剖型设计［16］及体积小、手术创伤轻、操作便捷、成角稳定性好、术后允许早期制动等特点，尤其是对于不稳定性移位骨折及伴有骨质疏松的复杂骨折，患者术后肩关节功能恢复良好，骨折愈合满意，内固定相关并发症发生率低［17-19］。

本研究对50例老年肱骨近端Neer 3型骨折患者进行回顾性分析，结果提示，LPHP内固定患者术后Neer评分优良率优于对照组，与国内外同类文献报道结果相吻合［20-22］；其并发症发生率亦明显低于保守治疗组，提示LPHP内固定较为牢靠，既有效保护了骨折端周围的软组织，又对骨折愈合起到促进作用。并发症方面，由于肩关节活动度大，软组织丰富，外伤、手术出血等均可导致软组织粘连甚至术后肩周炎的发生，严重影响肩关节功能的恢复，LPHP内固定组患者术后早期（3 d）即可开展功能锻炼，肩周炎等并发症的发生风险进一步降低。

综上所述，LPHP内固定治疗老年性肱骨近端Neer 3型骨折具有功能恢复好、固定可靠、并发症少等优点，临床疗效优于保守治疗；但也存在住院时间长、费用较高等缺点。具体治疗方法的选择应根据患者病情、骨折严重程度以及患者、家属的治疗意愿和经济情况而定。

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Comparison of clinical effectiveness of LPHP internal fixation and conservation treatment for Neer type 3 proximal humeral fracture in aged patients

HUANG Yongfeng*，YE Jin，ZOU Zhongbing，BAI Bo.*Department of Orthopaedics，Yunfu People's Hospital，Yunfu，Guangdong 527300，China.

YE Jin，E-mail:yeking2006@163.com

Objective To compare the therapeutic effects between locking proximal humerus plate（LPHP）internal fixation and conservation treatment for Neer type 3 proximal humeral fracture in elderly.Methods Clinical data of 50 elderly patients with Neer type 3 proximal humeral fractures treated in Yunfu People's Hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into LPHP group（n=22，receiving LPHP internal fixation）and conservation group（n=28，receiving close reduction and plaster fixation）.Hospital stay，cost of hospitalization and fracture healing time in two groups were recorded，postoperative complications wereobserved，shoulder functions were evaluated according to Neer scoring system at six months after the surgery. Results All patients were followed up for 6-26 months with the average of 14.5 months.In LPHP internal fixation group，length of hospital stay was longer，and cost of hospitalization was higher compared with conservation group；At 6 months postoperatively，Neer excellent and good rate was better than that in conservation group.There were statistical differences between two groups（P＜0.05）.No complications of decubitus，hypostatic pneumonia or ischemic necrosis of humeral head were found.Complication incidence in LPHP group was 18%while in conservation group was 54%，the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusions LPHP internal fixation is a good choice for elderly patients with Neer type 3 proximal humeral fracture，which could provide stable fixation，good shoulder rehabilitation and less complications compared with conservation group.

Humeral fractures；Shoulder fractures；Fracture fixation，internal；Bone plates；Conservation treatment；Aged

R683.413，R687.32

A

1674-666X（2015）02-084-05

2015-01-04；

2015-02-13）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.004

527300广东，云浮市人民医院骨外科（黄永锋，叶劲，邹仲兵）；510120广州医科大学附属第一医院骨科（白波）

叶劲，E-mail：yeking2006@163.com