妊娠合并甲状腺功能减退的临床探讨

蔡宪慧

（辽宁省沈阳市于洪区人民医院妇产科，辽宁 沈阳 110000）

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由遗传、营养、药物治疗等因素引起的血清甲状腺素水平低下或甲状腺激素敏感性下降而引起的全身性代谢性疾病，妊娠合并甲状腺功能减退症近年来因临床医师的重视和筛查水平的提高，发病率逐年上升[1-3]。妊娠合并甲状腺功能减退症若妊娠前期未得到治疗或治疗后TSH水平未达到标准，可导致妊娠高血压综合征（妊高征）、流产、低体质量儿等不良后果，严重的甚至会发生死胎[4]。笔者选取2003年11月至2012年10月来我院就诊的48例妊娠合并甲状腺功能减退症患者进行回顾性分析，并作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2003年11月至2012年10月来我院就诊的48例妊娠合并甲状腺功能减退患者，按照妊娠12周时TSH是否降低至2.5 mU/L分为前期控制组和前期未控制组。前期控制组：24例患者，年龄20～41岁，平均（31.7±9.58）岁；孕13例，产5例；原发性甲状腺功能减退15例，继发性甲状腺功能减退9例，其中中枢性甲状腺功能减退症3例。前期未控制组：24例患者，年龄19～42岁，平均（30.9±10.35）岁；孕12例，产4例；原发性甲状腺功能减退16例，继发性甲状腺功能减退8例，其中中枢性甲状腺功能减退症4例。

1.2 方法：抽取静脉血，于妊娠第12、24、36周，以电化学发光法检测血清促甲状腺素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）在孕妇体内的浓度。分析患者早产、妊高征、贫血、流产、低体质量儿、胎儿窘迫、死胎的发病率。

1.3 诊断标准：根据血清促甲状腺素（TSH）浓度＞2.5 mU/L，总T4＜100 nmol/L进行诊断[5]。

1.4 治疗：48例患者均于确定诊断后口服左甲状腺腺素钠片（优甲乐，德国默克公司生产），50～150 μg/d，根据妊娠时间、患者临床表现和TSH水平调节左甲状腺素钠片的剂量。

2 结 果

前期控制组24例，发生早产3例（12.5%），妊高征3例（12.5%），贫血4例（16.7%）流产2例（8.3%），低体质量儿2例（8.3%），胎儿窘迫3例（12.5%），无死胎；前期未控制组24例，发生早产7例（29.7%），妊高征3例（25.0%），贫血6例（25.0%）流产4例（16.7%），低体质量儿8例（33.3%），胎儿窘迫7例（29.7%），无死胎；前期控制组与前期未控制组比较，前期控制组早产、妊高征、贫血、流产、低体质量儿、胎儿窘迫、死胎的发生率均高于前期未控制组，差异有统计学意义，P＜0.05，χ2=7.27、6.58、6.17、5.38、7.48、7.27、15.28。见表1。

3 讨 论

妊娠合并甲状腺功能减退因临床症状和不良结局不如遗传因素和营养因素导致的甲状腺功能减退明显其诊断标准、治疗时机的选择、治疗剂量的控制仍缺少多中心、大样本的研究证据指导临床用药[6-8]，因此合理选择诊断标准及治疗时机对结局转归产生重要影响。妊娠前12周在性激素的刺激下，与甲状腺素合成有关的前体物质和酶浓度上调，TT4浓度升高为正常人的1.3～1.5倍；同时因为妊娠期HCG浓度上调，孕妇甲状腺激素在HCG刺激下升高，反馈性的抑制了孕妇血清TSH分泌，因此妊娠前12周血清TSH浓度较正常同龄女性减低。妊娠前期、妊娠中期、妊娠后期血清TSH浓度正常值范围随妊娠月份增加而增加。因为受妊娠期特殊的生理特点影响，仍采用正常人甲状腺功能减退的诊断标准将产生假阴性的诊断结果[9]。美国2007年妊娠合并甲状腺功能减退症修正标准为2.5 mU/L（妊娠前期）、3.2 mU/L（妊娠中期）和3.6 mU/L（妊娠后期）[10]；中国2007年妊娠合并甲状腺功能减退症修正标准为2.5 mU/L（妊娠前期）、3.1 mU/L（妊娠中期）和3.5 mU/L（妊娠后期）[10]；本组资料笔者采用TSH＞2.5 mU/L做为诊断标准。

表1 2组患者妊娠结局比较[n（%）]

Anna等[6]1项针对183例妊娠合并甲状腺功能减退的研究表明，若孕妇TSH水平高于2.5 mU/L，则流产、早产、贫血、低体质量儿等不良结局发生率明显高于正常孕妇。Alalovich等[7]1项17356例的多中心大样本的研究提示血清TSH＞2.5 mU/L，FT4正常的亚临床甲减患者，早产、流产的发病率升高3倍，低体质量儿发生率升高3.5倍，贫血发生率升高1.5倍，低体质量儿发生率升高3.5倍。前期控制组与前期未控制组比较，前期控制组早产、妊高征、贫血、流产、低体质量儿、胎儿窘迫、死胎的发生率均高于前期未控制组，与以往研究一致。

近年来，国内外学者将血清TSH浓度＞2.5 mU/L的，总T4水平正常的患者定义为亚临床甲减[10-16]，Casey[17]等针对178例亚临床甲减妊娠妇女进行研究，结果显示亚临床甲减较正常妊娠妇女流产发生率升高3.57倍；分析原因可能是甲状腺自身抗体和甲状腺功能不良共同作用的结果。本研究因实验资料数量的限制，未进行亚临床甲减的分析，尚待后来学者进一步研究探讨。

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