2种综合疗法在分化型甲状腺癌中的应用价值

李 娟

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤［1-2］，以分化型最为常见，女性发病率高于男性，有资料显示发展中国家甲状腺癌的发病率远高于欧美发达国家［3］。甲状腺的综合治疗方法包括手术切除，I131放射治疗，内分泌治疗，化学治疗，分子靶向药物治疗等［4-7］。分化型甲状腺癌(differentiated cacinoma，DTC)恶性程度较低，进展缓慢，10年生存率高，预后良好。目前临床较为常用的DTC综合治疗方案为手术切除+I131放射治疗+TSH抑制剂治疗，但是对于部分DTC患者，I131的治疗尚存在较大争议，而且长期超生理剂量服用TSH抑制会产生亚临床甲亢症状，造成患者心率失常、骨质疏松、血脂血糖代谢异常等并发症。本文旨在研究手术切除+I131放射治疗+TSH抑制剂治疗与手术切除+TSH抑制剂治疗对DTC的效果，以指导临床合理选择DTC治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院1996年1月至2005年12月住院治疗并且随访记录完善的分化型甲状腺癌患者156例，女性106例，男性50例，年龄19～76岁，平均(48.0±16.1)岁。所有患者均由组织病理学确诊，肿瘤分期根据美国肿瘤研究联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和国际抗癌协会(International Union of Counter Cancer，IUCC)2002 年制定的《AJCC肿瘤分期手册》(第6版)进行分期，其中Ⅰ期74例，Ⅱ期48例，Ⅲ期20例，Ⅳ期14例。

1.2 研究方法

根据综合治疗方法将患者分为A组94例(Ⅰ期44例，Ⅱ期28例，Ⅲ期12例，Ⅳ期10例):手术切除+I131放射治疗+TSH抑制治疗，B组62例(Ⅰ期30例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例):手术切除+TSH抑制治疗。TSH抑制治疗采用L-T4，用量根据患者个体情况给予调整。比较2组患者10年及各分期的生存时间及复发时间。记录2组患者术后心血管事件、血糖血脂代谢、骨质疏松等并发症的出现情况，比较2组间的差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0对数据进行统计分析，采用Kaplan-Meier法描述患者的生存曲线，采用Log-rank比较中位生存时间在各组的差异性，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，所有统计假设检验为双边检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者的生存率与复发率比较

所有患者随访10年。10年生存率A组为94.7%(89/94)，B组为87.1%(54/62);10年复发率A组为7.5%(7/94)，B 组为22.6%(14/62)。A 组患者的10年生存率及复发率与B组患者的差异均有统计学意义(χ2=6.983、11.913，P 均 ＜0.05)。从各分期层面分析，A组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的10年生存率与B组无显著差异，P ＞0.05;Ⅳ期差异显著，P ＜0.05。A 组患者的10年复发率与B组在Ⅰ、Ⅱ期无显著差异，P＞0.05;Ⅲ、Ⅳ期差异显著，P ＜0.05。见表1。

表1 各组患者的生存率和复发率比较(例，%)

2.2 2组患者治疗后并发症发生情况比较

2组患者采用TSH抑制剂的量有统计学差异，P＜0.05，A组的用量小于B组。A组患者采用TSH治疗后心律失常，骨质疏松，血脂血糖代谢异常的发生率低于B组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 2组患者TSH抑制剂的用量及治疗后并发症的比较分析

3 讨论

甲状腺癌是头颈部常见肿瘤，占头颈部肿瘤的5%左右，其中90%为DTC，包括乳头状癌，滤泡癌和混合癌［8］。DTC分化程度高，进展缓慢，近似良性病程，预后良好，10年生存率可达90%以上。随着诊断技术的不断提高，DTC的早期诊断率不断提高，转移和复发的检出率也大大提高［9］。目前甲状腺癌的治疗方法有手术治疗，I131放射治疗，内分泌治疗，化学治疗，靶向治疗等。对于DTC，以手术切除为主，但在手术切除方式上存在一定争议。有学者主张采用甲状腺全切除或近全切除，理由为尽可能的清除病灶，减少复发和转移;另外，只有彻底切除甲状腺，血清甲状腺球蛋白才能作为长期监测甲状腺癌有无复发和转移的指标，而且可以避免再次手术并发症的出现［10-11］。但是还有不少学者不主张甲状腺全切除，他们认为此病进程缓慢，再次手术对生存率也无影响，而且与两种手术方式的远期生存率与复发率无显著差异，而全切术并发症的发生率要高于部分切除［12］。I131用于DTC的低危患者术后治疗一直存在较大争议。I131治疗也有其局限性，对于DTC高危患者，I131的治疗作用有限，因为远处转移灶的癌细胞多处于失分化状态，摄取碘和滞留碘的能力较差。甲状腺激素治疗甲状腺癌一方面可以补充甲状腺素，预防术后出现的甲状腺功能低下;另一方面可以通过负反馈调节机制抑制TSH水平。血清TSH升高可促使DTC转移灶摄取碘的能力增强，有利于I131对转移病灶的治疗;但是血清TSH升高会刺激甲状腺肿瘤细胞的生长，导致甲状腺癌的复发，而且还可引起癌细胞向恶性程度高的方向变化，所以术后给予TSH抑制治疗可以减少TSH对肿瘤细胞的刺激，减少肿瘤的复发与转移。长期超生理剂量使用TSH抑制剂可能会出现亚临床甲亢症状如心悸，神经兴奋，失眠等症状，严重者可发生心房颤动，心力衰竭等并发症，对于绝经后的妇女和老人，易导致骨质疏松。

本文回顾性分析了我院10年来住院治疗的DTC患者，随访结果显示，手术切除+I131放射治疗+TSH抑制治疗组患者的10年生存率94.7%高于手术切除+TSH抑制治疗组87.1%，而且手术切除+I131放射治疗+TSH抑制治疗组患者的10年复发率7.5%低于手术切除+TSH抑制治疗组22.6%，说明手术切除后常规I131放射治疗可以提高患者远期的生存率，降低术后的复发率。但是也有一些学者提出，鉴于DTC良好的预后，10年的生存率已不足以反映DTC的疗效，并建议使用20年生存率来衡量。我们对DTC患者分期分析，结果显示，在生存率方面，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的DTC患者2组治疗方法的生存率无显著差异，Ⅳ期患者2组的差异有统计学意义;在复发率方面，Ⅰ、Ⅱ期DTC患者治疗后的复发率无统计学意义，而Ⅲ、Ⅳ期患者的复发率有显著差异。这可能是因为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的DTC肿瘤细胞大多数局限在甲状腺内或伴有微小甲状腺浸润，利于病灶的全部切除，而且I131对于微小病灶的疗效较好，而Ⅳ期的DTC患者已发生远处转移。Ⅰ、Ⅱ期DTC患者的肿瘤完全局限在甲状腺内，且直径＜4 cm，基本上可手术全部切除，故术后复发率低，而Ⅲ、Ⅳ期患者的肿瘤细胞已出现甲状腺旁组织与远处转移，手术不能清除全部肿瘤细胞，仅以TSH抑制治疗只能抑制肿瘤生长，而不能清除已存在的肿瘤细胞，故复发率要高于Ⅰ、Ⅱ期患者。对DTC患者治疗后的并发症分析，我们发现长期使用TSH抑制剂治疗在2组中都出现了亚临床甲亢的症状，但手术切除+I131放射治疗+TSH抑制治疗组发生率低于手术切除+TSH抑制治疗组，可能与手术切除+I131放射治疗+TSH抑制治疗组使用剂量低于手术切除+TSH抑制治疗组有关。对于轻微症状，可以适当调整TSH抑制剂的治疗，对于症状严重者，必须立即停止药物2周以上，然后从小剂量开始重新服用。对于易出现骨质疏松的人群，可以给予维生素D加口服钙片进行预防性治疗。

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