亚低温联合尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效

刘东医

河南通许县人民医院神经外科 通许 475400

外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤后常见的临床表现和病理变化，可引起脑血管痉挛、脑梗死及脑积水等，有报道称颅脑损伤患者中外伤性蛛网膜下腔出血的发生率为25%～40%［1－2］。脑血管痉挛是外伤性蛛网膜下腔出血最常见的并发症，进而引起相应血管受累，引起脑组织缺血，脑细胞死亡，是外伤性蛛网膜下腔出血出现患者致残、致死的主要原因。研究报道，钙离子拮抗剂——尼莫地平注射液治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，能显著减少其引起的缺血性脑损伤，可有效降低蛛网膜下腔出血患者的病死率［3］。我院2011－12—2013－12收治的21例外伤性蛛网膜下腔出血患者，在常规治疗的基础上，采取亚低温疗法与尼莫地平联合治疗，与同期收治的21例采取常规治疗的外伤性蛛网膜下腔出血患者相比，脑血管痉挛的发生率明显降低，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本次研究选取我院2011－12—2013－12收治的42例外伤性蛛网膜下腔出血患者为研究对象，男29例，女13例；年龄15～60岁，平均（34.8±8.1）岁；病程12～28 d，平均（16.6±4.2）d。所有患者均经神经科系统检查、头颅CT等明确诊断。入选标准：（1）外伤性蛛网膜下腔出血的诊断符合全国第2次脑血管病学术会议制定的临床标准，排除自发性蛛网膜下腔出血患者；（2）有明确的头部外伤史；（3）伤后24h内入院；（4）年龄70岁以下；（5）格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分；（6）所有患者均知情同意并经我院伦理委员会批准，患者或其家属签署同意书。排除由动脉瘤等血管病变导致的蛛网膜下腔出血；合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿或明显脑挫裂伤患者；合并创伤性休克患者；合并严重心功能不全、心肌缺血及心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤患者；合并严重中枢神经系统及全身感染；入院后经TCD检测大脑中动脉（MCA）流速减慢者（MCA流速＜80cm／s）；近3个月曾服用钙离子拮抗剂者。按随机数字表法分为2组，每组21例，2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2治疗方法对照组患者给予常规治疗，如营养支持、预防感染、脱水降颅压、维持内环境稳定、保护脑细胞等措施，同时使患者镇静、绝对卧床休息，保持大便通畅，并给予止痛、止血，根据患者具体情况控制血糖、血压等。观察组在对照组常规治疗的基础上，进行亚低温治疗，采用冰毯、冰帽物理降温，在气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸的情况下，以20～40mL／h的速度泵入肌松剂（阿曲库铵200mg＋氯丙嗪100mg＋0.9%的氯化钠溶液500mL），使肛温降至32～34℃，持续治疗1～2周，患者颅内压恢复至正常范围内24h后，停止亚低温治疗，在16～25℃的室温下以0.5～1.0℃／h的速度使体温上升，使患者体温逐步恢复正常。同时使用德国拜耳公司的尼膜同注射液24h持续静脉泵入，速度保持在5～10mL／h，连续应用2周左右。

1.3脑血管痉挛的诊断标准参考Schmidt等［4］提出的标准：（1）症状性脑血管痉挛，如语言功能、意识状态、肢体运动功能等进行性恶化；（2）迟发型脑血管痉挛，一段时间后患者出现脑梗死或脑缺血；（3）患者出现痉挛表现，即脑血管造影显示明确的血管狭窄；（4）经TCD检测，患者大脑中动脉平均血流速度＞120cm／s。出现以上4项条件中任意1项即可诊断为脑血管痉挛。

2 结果

2.1 2组1、3、7、14d大脑中动脉平均血流速度情况比较对照组患者第1、3、7、14天大脑中动脉平均血流速度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组第1、3、7、14天大脑中动脉平均血流速度比较 （s，cm／s）

表2 2组第1、3、7、14天大脑中动脉平均血流速度比较 （s，cm／s）

组别 n 第1天 第3天 第7天 第14天21 74.6±16.2 88.4±18.8 68.1±15.6 63.4±10.8对照组 21 108.4±22.1 120.8±30.4 124.6±33.2 110.2±2观察组3.2

2.2 2组脑血管痉挛发生情况2组脑血管痉挛发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝13.77，P＜0.01），见表3。

表3 2组脑血管痉挛发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

临床上大多数创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）与脑挫裂伤等共同存在，其导致的脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）会引起脑血流的灌注异常，严重时导致脑缺血、脑梗死的发生，这些均可能是导致脑创伤患者病情加重、预后不良的直接原因之一。创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生机制较为复杂，多数学者认为，机体发生创伤性蛛网膜下腔出血后，进入蛛网膜下腔的红细胞、血小板等刺激性物质、炎性反应以及大量氧自由基的产生，刺激蛛网膜下腔中的血管并导致脑血管痉挛。具体机制可能为：创伤性蛛网膜下腔出血后红细胞崩解释放氧合血红蛋白，其通过多种途径导致脑血管痉挛；脑损伤及出血后红细胞崩解可触发大量免疫炎性递质的级联释放反应，从而启动免疫炎症反应，其是引起以血管结构性狭窄为特点的脑血管痉挛的重要因素。具体病理变化为平滑肌层和血管内膜及蛛网膜下腔的广泛炎性细胞浸润，严重时引起血管内皮细胞的坏死脱落，致使管腔自身结构损害［5］。对于创伤性蛛网膜下腔出血患者，多数学者认为外伤造成的脑损伤是影响患者预后的最重要因素，但脑血管痉挛的发生会加重患者病情，所以，脑血管痉挛的发生及严重程度与患者的预后关系密切。脑血管痉挛的发生除与蛛网膜下腔的积血量有关外，还与血管的生理结构改变、受损血管对活性物质敏感性增加及脑血管调节功能紊乱等有关［6］。

亚低温疗法可降低脑代谢率，机体体温每下降1℃，代谢率可下降5%～7%；保护血－脑屏障，维护神经元结构、活力，改善脑细胞膜的稳定性；抑制兴奋性氨基酸的释放，减轻脑组织的氧化应激反应；减轻脑水肿与神经损害，改善脑血流。因此，亚低温疗法可改善脑血管的痉挛状态，恢复和改善脑组织的供氧能力，具有较好的脑保护作用。尼莫地平可扩张血管，抑制钙离子进入平滑肌细胞，增加侧支循环的供血量；同时，其还可抑制白细胞与血小板聚集，降低血液黏度，防止血管活性物质的释放引起血管收缩，改善血液循环。

本文结果表明，亚低温疗法联合尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血，可有效降低患者大脑中动脉平均血流速度，对脑血管痉挛的防治效果显著，极大改善了患者的预后。但本研究样本量偏少，且目前国内尚无这方面的大样本研究，因此，尚需作进一步深入的临床研究。

［1］易声禹，只达石 .颅脑损伤诊治［M］.北京：人民卫生出版社，2000：50－51.

［2］贾云飞 .早期腰大池引流术对外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的影响［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（3）：280－282.

［3］夏俊哲，陶钧，梁传声，等 .尼莫地平静脉应用和术中灌洗对预防血管痉挛作用的临床研究［J］.实用药物与临床，2009，12（3）：166－168.

［4］Schmidt JM，Wartenberg KE，Fernandez A，et al.Frequency and clinical impact of asymptomatic cerebral infarction due to vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2008，109（6）：1 052－1 059.

［5］马辉，张涛，郭尚林，等 .创伤性蛛网膜下腔出血后血管内皮生长因子与脑血管痉挛的相关性研究［J］.中华创伤杂志，2013，29（1）：21－24.

［6］田艳霞，李冉，高俊玲，等 .血管内皮生长因子在蛛网膜下腔出血大鼠早期脑损伤中的作用机制［J］.第三军医大学学报，2011，33（2）：137－140.